公立医院全面预算管理现状及优化措施

2022-11-13高源钦州市第二人民医院财务部

财会学习 2022年19期

高源钦州市第二人民医院财务部

引言

由于国家医疗体制改革的持续推进，公立医院在发展中面临了巨大的考验和市场竞争，自身发展不可再仅凭规模和业务的扩张，而是需要推动医院内涵式发展，进行质量效益型转变，从而提高内部管理水平，完善管理体系。而全面预算管理是医院内部控制的重要环节，贯穿于医院业务活动的整个管理过程，把医院的发展战略目标进行逐级、细化、量化，达到可操作、可衡量，融入到医院的全面预算中，在预算编制、控制、执行、绩效考评等环节对经济活动进行全方位、多维度的考核、监督与控制，不断强化医院自身的预算管理水平，提高医院的成本管控，充分合理配置利用资源，才能使经济效益提升，保证在激烈的市场竞争中持续占有优势。

一、公立医院全面预算管理的意义

（一）公立医院全面预算管理内涵

公立医院全面预算管理是指依据医院发展战略目标在预算年度内将全部收支纳入管理，对各种资源的有效配置进行规划、监督、分析和考核，使之逐步贴近并达到战略目标的管理过程。全面预算管理涉及医院各个层级及所有部门，是由上至下反复沟通协调的过程。此过程可以集中优势资源，发展重点项目，合理设置定额，防控成本增速过快，事前进行可行性研究，防止不必要项目投资，事中评价监督，纠正预算执行偏差，事后考核，形成预算闭环管理，促使全面预算管理更加科学，可提高医院管理水平，降低经营风险，推动医院可持续发展。

（二）实施全面预算管理政策背景及必要性

2006年《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》提出了公立医院要实行全面预算管理，在此之后逐步深入推进医疗计划全面预算工作进度，2015年财政部联合国家卫健委颁布《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，明确了公立医院实行全面预算管理的时间节点，公立医院经济工作应以预算管理为核心，并全面推行预算管理，强化预算监督，以预算管理为抓手，提高医院各项资源使用效益。2019年颁布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》将全面预算管理作为考核指标，评价公立医院运营效率。2020 年 12月31日印发《公立医院全面预算管理制度实施办法》（国卫财务发〔2020〕30号），对公立医院在医药卫生体制改革背景下应如何实施全面预算管理制度进行深入解读。

公立医院实施全面预算管理是落实国家医改工作的政策要求，也是为了完善内部管理体系。2019年国务院办公厅颁发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），体现了全面预算管理是三级公立医院绩效考核要求之一，分别涉及财务指标和业务指标，其中“药占比”、“耗占比”、“次均费用”等相关考核指标可以通过全面预算管理，将其相关因素进行合理的预判及控制，在预算执行过程中及时考核及纠正偏差，达到控制优化各项考核指标的目的。

二、当前公立医院预算管理普遍存在的问题

（一）医院管理层对全面预算管理缺乏充分认识

全面预算管理推行至今，大部分公立医院只是按照管理部门规定把预算作为一项工作任务来完成，并没有真正作为管理工具来对待。医院管理层对预算认识不够，重视程度不够，未能进行深入研究及部署，单纯由财务部门分配完成，未能将医院发展的战略目标融合到预算中，导致各业务科室配合度低，临床科室几乎不参与预算管理工作。

各医院虽然建立了三级预算管理体系，但作为第三级的临床科室的医护人员，根本不了解预算管理的意义，一线医护人员由于工作繁忙，重视度不够，无暇顾及，导致参与程度较低，普遍由各归口管理部门根据上年度的支出情况编制预算，往往没有考虑到临床科室的真实需求，不仅浪费了医疗资源，同时也降低了预算管理在提高医院经济效益上的作用。

（二）预算编制方法不科学，与医院战略脱节

（1）由于预算编制较为仓促，部分医院为简化预算，仅选择单一的编制方法，进行粗放式的编制，使编制出来的预算缺乏科学性和实用性。全面预算管理的编制方法分为零基预算和增量预算、固定预算和弹性预算、定期预算和滚动预算等。当今各医院预算编制普遍采用“基数法”，即基于财务部门提供的上年度基数，考虑下一年度的各项增减因素进行对下一年度的预算收支规模进行简单估算，或以略高于上年度一定比例来确定；或用“基数法”来大概确定一个增长比例来确定下一年的医疗收入，再以收定支，收支平衡来编制下一年预算。这样编制出来的预算未能考虑外部环境、政策的变化和医院自身的实际需求，往往脱离实际情况，最终成为一张空头支票。

（2）我国公立医院普遍由领导层面或者财务部门提出下一年度的预算总量，再自上而下逐级分配到各部门。而科室上报一级预算时，各科室缺乏全盘考虑，为了保障本科室的预算充足，编制的预算项目往往超过实际需求，导致医疗资源分配不合理。归口管理部门汇总上报时，缺乏效益分析，如医疗设备购置缺乏效益考评，各科室的预算目标没有考虑DRG付费、人均住院费用等，造成预算目标没有融入医院总体战略目标，甚至遗漏某些重大项目，从而阻碍了临床科室的发展，不利于医院战略目标的实现。

（三）预算执行不严，监督不到位

全面预算管理是医院内部管理的重要手段，但是很多医院对其重视度不够，未严格按照预算指标执行，仅为了完成上级管理部门的任务，使预算执行与考核流于形式，甚至出现无预算列支或预算执行不到位的不良现象。也有部分公立医院只设立总体目标，未建立考核与分析制度，在预算执行过程中，无预算额度及项目审核流程，只有财务部门定期根据财务报表数据按总体目标进行简单的分析，执行与监督均为事后，无法落实到经济责任人，缺乏真正的监督考核意义。

（四）预算绩效评价机制不健全

绩效考核评级机制是全面预算管理能够有效执行及持续发展的必要抓手。但是目前较多公立医院仍未能将绩效考核标准与预算执行、成本控制与公立医院绩效考核指标挂钩，完善预算考核机制，而是关注于科室收支结余或以单纯的工作量论英雄，仅着眼于提高医院职工的薪酬待遇，而忽视其实际工作质量，指标值与配套的奖惩措施不明确，导致绩效考核标准与预算指标不一致，无法反映各科室配合完成预算项目的程度，难以调动医院各层级对预算工作落实的主观能动性，使全面预算难以推进，同时无法准确评估各科室在预算项目中发挥的作用，使医院职工的工作效率和质量难以全面体现。最终绩效评价考核机制，无法公平、科学地利用奖励激发和约束手段推动预算管理工作的推进。

另外部分医院虽然已经建立考核机制，但未能严格执行，对预算编制部门的预算编报的时效性与质量、预算责任部门预算完成情况缺乏相应考核，导致精细化成本管理数据不足，造成预算指标完成无法按目标清晰划分责任人，对违反预算刚性约束的行为未建立有效处罚机制，使预算编制、执行及考核严重脱节，未能完成良性闭环管理。

（五）全面预算管理信息化建设薄弱

全面预算管理系统涉及到医院的所有业务，涵盖医院各项管理及各维度数据，但许多医院全面预算管理系统信息化程度较低。一方面，缺少预算管理方面的系统，预算编制还停留在电子表格阶段，随着公立医院的发展，加之全面预算管理工作本身较为复杂，这种传统的编制方法已无法适应多部门数据量庞大的编制需求。电子表格也不能实现预算的实时监督管控，这种事后控制的方式难以达到控制效果。另一方面，部分医院借助财务系统搭建预算管理软件，虽然可以做到系统录入年初预算指标及靠会计核算对应年初指标得出超指标值，但费用已发生，未能达到控制效果。而且全面预算管理涉及医院所有业务，这样的系统相当于“信息孤岛”，未能将医疗业务数据及人、财、物各环节有效数据联合其中，同时把涉及到预算编制、审核、执行、考核、分析等环节串联起来，做到事前审核、事中监督、事后考核，融入到绩效考评机制中来。造成预算工作多环节缺少、无法满足闭环管理要求。

三、优化公立医院全面预算管理措施

（一）搭建完善的管理体系，加强制度建设，增强预算管理意识

2014年版的《中华人民共和国预算法》，将医院实施全面预算管理上升到了法律层面，成为法律和制度的主要内容，可见预算管理的重要性。首先，要搭建完善的管理体系，提升整体管理水平，有利于合理整合管理资源，特高管理工作效率。特别是三级公立医院落实总会计师制度，作为医院党委领导班子成员，充分发挥其专业决策作用，统筹管理预算、成本核算、运营、内控等工作，制定完善的预算管理体制；其次，成立运营管理部门，成员由医护、医技、信息技术、财务、统计等各专业人员组成，利用自身的专业水平发挥中间纽带作用，派驻运营专员协助科室管理，弥补科室无暇顾及预算等管理工作的现状，辅导科室设立、控制、达成预算，增强临床科室预算管理意识，使得预算工作切实落地。

（二）结合医院战略，科学利用各种编制方法

预算管理目标要符合医院的战略发展要求。基于医院的战略目标和实际发展情况，充分考虑外部风险因素，全面了解各科室以及医院的发展轨迹，根据医院实际运营情况深入分析，结合各科室的资金需求情况、医院基础设施建设情况，药品、设备采购计划情况等来合理定立预算目标。一方面，明确医院预算组织体系，全面预算管理应设立三级管理体系：职工代表大会和预算管理委员会审议一级院级预算，归口管理部门统一管理二级部门预算，业务科室初编和执行三级预算。优化编辑流程：科室提交业务发展计划和资源需求计划，形成科室预算收入和支出提交审核；归口管理部门对相关预算根据医院发展规划统筹、平衡、管控等工作，起到承上启下的作用；财务部门编制医院总预算，包括收支预算、资产负债预算等，汇总归口部门预算后编辑院级预算；预算管理委员会审议院级预算后提交职代会审议通过后逐层下发。另一方面，根据预算编制的内容灵活的运用不同的编制方法进行预算编制。医疗收入编制可以运用增量预算法也可以用零基预算法；对于预算支出类科目，人员经费、折旧摊销等固定成本支出，参考上一年实际数再根据本年的人力资源配置计划及固定资产购买计划做出调整；药品、卫生材料等变动成本，根据下一年的业务发展计划，根据上年度的指标控制平均数编制。依据严格的流程管理，通过科学灵活的编制方法制定出来的年度预算计划，将是细化的、分层级的、覆盖全面的、与医院战略吻合的全面预算。

（三）对预算执行建立规范的监督机制

医院预算的落实有赖于强效、规范的监督制度。因此制定规范的预算管理制度以及预算执行监督制度，要建立相应的监督部门，在预算执行过程中进行把关，及时纠正和制止不规范的预算行为，该监督部门由院领导直接负责，形成足够的震慑力，为全面预算管理执行保驾护航。如各部门只能根据年初下达的预算进行费用支出，没有预算不能支出，特殊情况需经院长办公会讨论通过后方可支出。当实际业务支出超过本年预算金额时，提出预警，要对超出部分做好分析。全面预算执行分析在预算管理中发挥着重要作用，也是监督预算执行的重要环节，要及时做好预算执行分析，及时评价预算收支结构对医院整体经营效益带来的影响，评估外部环境带来的风险，找出执行过程中存在的问题，及时调整预算，真正做到事前规划、事中监督管理和事后评估，完成预算监督管理工作。

（四）建立规范、有效的绩效考评机制

完善的预算体系需要有良好的绩效考评机制来作为抓手，相互约束，相互推进才能使预算管理落到实处，充分发挥其在经营管理中的重大作用。绩效考核要贯穿于预算工作的全过程，有利于推动预算的执行，进行合理管控，提高全面预算管理水平。建立有效的绩效考评机制首先要根据年初预算目标，将预算指标下达到相应责任部门，设置绩效评价指标确保绩效评价有据可依。指标数据可分为财务指标和业务指标，以定性指标和定量指标相结合的方式构建指标评价体系。财务指标主要以精细化成本管理数据为主，对资金的使用、各项目支付进度展开绩效评价分析；业务指标以医疗质量、诊疗人次、手术例数、患者满意度等作为考核预算项目完成情况的绩效考评分析。将各项指标完成情况与绩效考核相挂钩，使预算绩效考核能够融入到医院各层级科室，建立奖罚性激励机制，最终制定分配方案落到实处。

（五）加强全面预算管理信息化建设

全面预算管理涉及医院所有业务，涵盖面广，这就需要信息化系统建设要实现多维度优质数据可视化，各业务信息系统连通化，建立统一的组织机构编码，实现HIS、预算管理、采购、报销、出入库管理、财务核算、成本核算、病案统计等所有业务系统的整合，保障医院经济业务所有收支数据、质量指标的数据质量和同源性，进而通过完善的信息系统提高预算的编制、考核、分析、考核和具体执行情况的精准度，达到全面预算管理事前、事中、事后管理的目的。