DRG支付改革下公立医院成本核算的思考与探索

冯丽会 聊城市第三人民医院

引言

随着医疗改革的不断深化，迫使公立医院加快了在转型之路的步伐，从以往的追求规模扩张到现在追求质量效益的改变。在这些改变的同时，需要公立医院提高内部的成本管理能力，在新医疗制度改革下适应愈加严峻的医疗现状。在我国的医疗改革中，医保付费的改革是我国在医疗改革中的重要工作内容，为此国家先后颁布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国发办〔2017〕55号）和《关于推进按病种付费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）两个文件，要求公立医院进行相应改革，同时要求对320个病种实施特殊的按病种付费。当下医保支付改革的推进，不断将按病种付费的政策深入落实到每个公立医院当中，从而实现对按病种付费政策的绩效考核，在利用好现代化的信息技术后，能够确定好按病种付费的科学评估标准。

目前的DRG在作为新型的医院管理工具后，除了用于公立医院各部门的绩效评审，更能实现在临床上的运行分析，使医院的运营管理和工作效率都得到大幅度提高。

一、DRG支付的含义及优势

（一）什么是DRG

在当前世界上最先进的几种支付方式里，DRG（Diagnosis Related Groups）支付方式有着其独特的支付理念，其支付工作的方式是对病人的不同情况进行合理的分组，比如每个病人的年龄大小、性别区分、病人住院的天数、相关的临床诊断、造成病症的原因、手术完成度、疾病是否可能复发以及是否存在并发症等因素，对病人进行合理的分组，在合理分组下，以不同组的情况再决定分析需要支付给医院的费用。简单来说，DRG支付方式只跟医保机构和医院有关联，在医保机构针对病人疾病做出分组划分并核算出需要支付的标准时，要跟医院进行结算，而医院在治疗参保人员的时候，医保机构会很快地根据之前对病人的诊断情况进行付费，医院在收到费用后，还是保持之前的医疗工作，在费用超出或者结余的情况下，医院都自行处理。

（二）传统的医保结算模式

以前对医院的医保结算方式有两种，先说第一种预付制度，预付制度顾名思义，是一种对医院的医保总额进行提前支付的方式，具体表现为，医院在按照自身医疗服务所需付费的基础上，以年为单位跟各家医疗结构达成对医保费用和医保药品的使用总额度，而医疗机构也会在每个月定时对医院进行相应的拨款，医保机构需要每个月向医院核对资金的使用结算差额。医院在年度预付金额的上报量上大于实际使用的金额，则多出的金额由医院自行处理，相反的如果医院在当年度的资金和药品的用量都大于预付的额度，那么超额的部分则由医院自行承担责任。预付制度的优点在于它的简单方便性，能很好的根据每年的预付金额数量以达到在工作上控制费用的效果，但缺点也明显，就是预付总额数量无法做到精准科学的制定，导致部分资源流失。而第二种便是当前大多公立医院所使用的按医疗项目收费的后付式，其根据患者的实际情况，在医疗项目上进行合理的收费结算。但因此也存在部分问题，一些医院会通过故意多开诊疗项目的方式以达到获得更高医疗费用的目的，从而影响医疗费用的合理使用，造成了医疗费用不合理的流失。

（三）DRG支付的创新优势

新的医疗制度改革下，DRG支付方式能够广泛地应用必然有着其特殊的优势，跟传统医保结算的预付制和后付制相比，DRG支付方式有着很多的创新应用。针对DRG支付改革能够帮助医院进行成本核算的思考和实施更标准化的临床路径，使医院在保证减少患者住院所需时间下，达到降低医疗成本的效果，还能同时保证对患者的医疗质量，对于医院实现控制医疗费用来说，有着重要意义。这种DRG支付方式可以在科学评估医疗机构的医疗质量的同时，有利于减少医保机构费用和降低公立医院的自身管理难度，对做好医疗费用的评估的控制工作来说，也是大有裨益。在DRG的支付方式中，根据疾病临床反应的不同，预估好不同分组下每种病种的价格，是医保机构最先需要做的，以此为基本，确定患者在医院的整个治疗费用，这种支付方式不受患者实际产生的医疗费用影响。在实际的治疗过程中，所实际产生的费用低于医保机构的预估，医院则可以自行留用，相反若是患者在实际治疗中产生的费用高于医保机构的预估，医院对于超出部分的费用只能自行承担。所以医院为保证其经济效益的产生，不造成亏损，必须严格把控实际医疗费用的产生，使其控制在良好的标准之间，只有实际医疗费用低于DRG支付的标准费用，才会时医院得到盈利。由此可见DRG支付方式涉及了病患利益、医保方面的利益和医院三方的利益，所以DRG支付方式才能更好地保证医疗质量、控制费用、降低成本。同时，还需要医院做好自身的管理工作，需要建立更完善的信息系统服务于医院内部成本的控制管理，提升医院的内部成本管理水平，在此基础上才能更好地推进绩效管理。

二、医院开展病种成本核算的现状

在原先医疗制度的不断实施下，其制度内容将医院成本的对象进行了科学分类，详细划分，并详细地对成本核算原则和费用分摊方式进行了规范。医院成本核算过程中涉及了科室成本核算、医疗服务项目成本核算和病种成本核算。对于科室成本核算而言，这种制度下可以将其分为临床服务和医疗服务两种，并集中对科室的成本进行控制，其目的在于加强成本核算。这种制度下，合理的医疗服务建立，对医院的管理有着重要作用。而在新制度的推进下，对于成本核算方式和分摊规则上并没有发生太大变化，仍然是在原基础上对医院的成本进行优化核算。

在当前的医疗发展中，每一个大型的公立医院都在思考如何更好地开展关于DRG的病种成本核算工作。在新的相关规定制度下，要求医院以科室成本为基础开展相关的医疗服务成本的核算，将科室医疗服务的项目成本核算完后再计算病种的成本。由于实际的操作过程中，信息化程度过低的限制，没有办法对医院展开全面的服务医疗成本的核算，因此就没有办法精准的预算出各个项目对应的病种成本。所以当下迫切需要解决的就是，怎么快速对成本核算的方式进行优化，使其适应DRG支付的改革需要。因为DRG标准的预定会对医院的成本管理造成困难，相应的也会对医院的盈利造成影响，所以DRG支付方式的优化势必要求医院能在控制费用，保证质量上做出保证。

DRG支付的普遍应用，给人民带来了不少的医疗实惠，其工作的方式也简单，就是迫使医院去重视患者，并对患者所使用的医疗器材安全和医疗用品质量上做保障，从而对医院内部的医疗成本实现高效管理。

三、医院开展病种成本核算的流程

医院在根据患者在DRG分组内的具体情况，将同一组的DRG患者在住院期间所使用的医疗设备和医疗药品做统计积累，得出某一种不同的消费成本，然后根据每一组内的不同患者数量，得出平均成本的方法就是DRG病组成本叠加法。

（一）采集科室成本的基础数据

随着医院信息化水平的增长，医院可以有效地通过医院内部的信息系统、物资管理系统、资产管理系统等，对医院开展医疗服务项目中的成本进行核算收集，其中也包括科室的开单营收、人员经费、卫生材料费等具体数据。

（二）作业成本法核算医疗服务项目成本

核心思想是“服务消耗作业，作业消耗资源”，在其通过对所有作业的动态追踪过程中，科学计算成本对象的成本，以作业为中心，评价作业上的资源利用效率，保证是以成本动因作为分配要素。医院为形成科学有效的医疗项目成本，可以积极开展医院的全员动员会，在动员大会上，通过对一线科室认真调查，线上信息填报等方式，针对某一年开展的医疗项目进行研究，对其中服务人员的操作时长、医疗服务人员的职位名称、医疗设备的使用工时，手术操作中的合作情况等，生成在各个医疗项目中的相关的人力资源使用成本、相关的材料使用量、设备维修成本和人员协同工作的成本等，以更好的建立起相对完善的医疗服务数据库。医院在对患者医疗的过程中采用作业成本法，可以直接对医疗服务中的项目成本，以工作人员工作量、工作人员参与量、工作人员完成度等进行合理分摊。医院汇总医疗项目所产生的资金直接成本和间接的资金成本，形成较为完善的医疗项目成本，为提高医疗技术水平和服务能力打好基础。

（三）计算各DRG病组成本

医院通过患者医疗项目的叠加，可以将已经出院的患者在住院期间因为治疗其自身病种而产生的医疗服务的成本、医疗药品的使用成本和具体单独的收费器材成本进行统一的累积，然后结合数据形成DRG分组下的具体总成本，然后通过结合平均，计算出这一病组的平均成本。

四、关于病种成本核算的建议

（一）合理运用DRG控制医疗成本

医院若想顺利推进DRG付费的改革，首先，要做的就是转变医院内部的管理模式，优化其中病种结构和资源配置，对临床路径进行大力改革，改变现有的不良诊疗行为，提高医院医疗服务的质量水平，从根本上降低医疗成本，实现医院整体效益的增加。与此同时，随着DRG付费改革的推进，以往的收费材料和收费药品都已经从单独的收费项目转变为了DRG收费下的成本项目，医院通过对药品的优化使用，达到独立收费材料和药品使用上的临床高效利用化，以达到降低医院的运转成本。简单来说就是挑选好的医疗企业，使用其生产的优质物资，在价格上确保实惠，在质量上符合医院使用标准，在严格按照相关政策的要求下，实现医院对采购物资的合法化和标准化。

其次，还需要医院加强对医疗服务成本的项目把控，在患者的诊疗过程中，医院要合理地安排服务人员，各科室医生和护士的比例上要符合实际需求，既不浪费医生资源，也不过分减少护士数量的参与，加上严格把控医疗人员的工作时长和医疗设备的检修高效利用，才能真正降低各个医疗服务项目中的医疗成本，从而对控住整个诊疗过程中，患者所产生的医疗成本。除此之外，医院为加强临床的路径管理，需要严格规范好诊疗的工作流程，为推行DRG支付方式的落实而做好相应准备。临床路径的管理是医院对于提升医疗管理的重要措施，其核心是把患者需要在诊疗过程中的必要检查进行科学化、标准化，从而可以在科学化的临床管理中进行积极探索，发现其中相关流程问题，并对问题进行相应的改善，减少诊疗服务项目和患者住院天数的差异性，避免相同疾病造成的诊疗时间过高或者过低的存在，从而可以合理有效的控制医院资源消耗的作用，实现减少患者在院时间，以减少患者治疗成本的目的。

最后，还需要医院试着将预算管理和成本管理进行科学结合，不断完善好医院的绩效考核机制。在医院内部，只有做到较为全面的预算管理，才可以维持医院的合理运转。相应的预算管理部门也需要结合医院的健康长期发展做出合理规划，制定长期目标，积极服务医院工作，为医院的各项医疗活动提供数据支持，使公立医院的整体效益得到提升。虽然公立医院其本身带有着部分公益性质，但从医院的长远发展来看，尤其是医疗改革推广DRG支付方式后，就更加需要医院进行科学合理的完善绩效考核机制，只有做好医院的成本控制，才能使医院获得长久可持续发展。

（二）“DRG+运营数据”帮助医院发展

随着科学技术的进步，医院可以通过结合DRG和成本对医疗中的具体数据进行讨论，然后建立起医疗部门能力评价体系，针对重要的医疗部门、盈利部门、医疗辅助部门和医疗弱势部门采取不同的发展方向，对资源进行合理配置后，才可以更好地提升医院的综合竞争力。同时，在医院绩效方面，在融合DRG付款方式后，能使得绩效的分配方式更加直观明确，绩效考核也更加公平公正，也有利于医疗科室对于成本的控制和管理。同时，医院不断地将DRG和临床工作、医疗预算、成本管理、绩效审核等方面挂钩，有助于临床路径的标准化实施和成本管理能力的提高，也有助于医院减少病患的住院时间，从而获得更高的额外收入。在提高医院管理效率和服务能力的同时，针对不同DRG分组下的治疗分析可以进行治疗方案的改进，最终提高医疗技术的水平。

结语

在新的医疗改革形势下，尤其是在当下国家大力推进DRG支付方式的改革进程中，医院需要做出相应改变，在保证医疗质量和病患生命安全的前提下，使医疗成本的投入降低，从而达到减少医院成本做到低消耗的目的。这就要求医院必须深入开展医疗成本的审核工作，重视DRG病组数据管理和临床诊疗行为的管理，建立规范的临床治疗路径和科学合理的病组数据信息库。同时，DRG支付方式的大力应用，极大地促进了相关职能部门建立起以成本为中心导向的补偿机制，从而更好地保障医院健康发展和长久运行。