基于共生理论的妇幼保健机构单体多院区运行机制与路径分析

张 彬 孙士伟 刘 冬 刘 辉

妇幼保健机构是为广大妇女儿童提供全生命周期和生育全过程服务的主要阵地，是公立医院重要组成部分[1]。自2013年我国妇幼保健和计划生育技术服务两个系统资源整合以来，越来越多的妇幼保健机构呈现一院多区发展态势，相关研究文献也在逐年增加[2]。现有的单体多院区管理模式与粗放型规模扩张不相适应，面临多院区管理体制与运行机制不完善等问题。国家通过三级公立医院绩效考核，引导并推动公立医院发展模式从规模扩张转向质量效益型[3]，亦是妇幼保健机构利益相关者共同面对的重大课题。本文选取某市妇幼保健院为研究对象，从共生理论视角，对其单体多院区管理模式进行实证研究，为具有多院区的专科和综合医院单体多院区建设提供参考。

1 单体多院区研究存在不足及面临的困境

传统惯性的单体医院规模发展导致的优质医疗资源短缺，卫生资源配置的不充足、不平衡矛盾日益突出。为提高医疗卫生资源效能，增强医疗机构核心竞争实力，满足医疗机构长远发展需要，多院区或一院多址建设成为诸多医疗机构的主要选择[4]。国内对单体多院区研究仍处于萌芽阶段。妇幼卫生管理形式为我国独有，管理形式和内容具有鲜明的中国特色[5]，国内外对妇幼保健机构单体多院区研究鲜见。现有文献对多院区研究主要以“点”为主，缺乏系统性研究和理论支撑，没有系统建立单体多院区高质量发展评价体系及运行机制。学者对多院区的关注点主要在于各级医疗机构的功能如何发挥，鲜有将单体多院区视为一个系统，综合考虑其整体性。

2 单体多院区概念及内涵

2022年3月国家卫健委规范“分院区”的概念[6]，即在原有院区(主院区)以外的其他地址，以新设或者并购等方式设立，具有一定床位规模的院区。各院区都是非独立法人，资产全部归主院区所有[7]。本文涉及的“分院区”“单体多院区”“一院多区”属于同一概念[8]。妇幼保健机构单体多院区，是在国家定义的“分院区”内涵的框架下，结合妇幼卫生工作方针及妇幼保健机构功能特点，建立2个及以上院区的妇幼保健机构。分院区人机料法环测等资源由中心院区输入，各院区拥有同一法人，财务实行统一管理。

3 共生理论概念与核心

“共生(symbiosis)”来源于希腊语，最早源于生物学。德国真菌学家德贝里(1879年)提出共生为“不同种属生活在一起”[9]1，共生理论核心要义“合作、互利、互补、和谐”[9]7。我国学者袁纯清提出共生单元、共生模式、共生环境和共生界面共生系统四要素[9]9。共生系统的重要基础是共生单元，单元系统共生的关键是共生模式，共生系统利益相关者最为重要的外部条件是共生环境，共生界面是各共生单元之间运行的重要载体。共生模式分2种，即共生组织模式和共生行为模式。2种模式不同的组合方式决定了不同的共生状态，其共生系统的状态有16种(见表1)，具有相关协同的关系[10]。

表1 共生模式组合状态

共生理论与单体多院区之间具有天然的契合性。共生单元之间互相合作、共同发展是共生理论的本质。共生理论的适用性较为广泛，随着时代的发展和社会的进步，共生理论也逐步发展、完善与丰富。共生理论已在医、农、经、教、社等各领域得到广泛运用，研究不同领域的共生问题[11]。

妇幼保健机构肩负的临床与保健双重功能决定了妇幼保健机构多院区管理与运行体系会更加复杂。基于系统理论,笔者从系统的层次性、整体性、开放性、目的性及动态性等方面对单体多院区管理模式进行探索和实践，证明各院区存在关联[12]。共生理论是系统理论的重要组成部分，研究系统要素之间的作用方式与规律，强调要素之间的协同、集成、共生效应。本研究正是在前期研究成果的启发下，将共生理论引入单体多院区研究，假设妇幼保健机构单体多院区和分院区自身存在二级共生系统。

单体多院区建设目的就是要加速优质资源扩容和均衡布局，更好地增进高质量服务的公平可及和医疗服务体系整体效能，达到共赢，可视为一个共生系统。运用共生理论研究妇幼保健机构单体多院区建设和发展具有较强的适用性，能为单体多院区高质量发展提供指导，提出单体多院区共生机制科学假说和研究思路。

4 从共生理论视角研究单体多院区运行机制具有重要意义

4.1 共生理论与单体多院区之间契合性较强 共生本质是在特定的环境中共生单元按某种共生模式形成的关系。单体多院区是一个利益和责任共同体，按照某种运行机制整合各院区医疗资源，实现共赢，可视为一个共生系统。共生理论与单体多院区之间具有天然的契合性，共生理论为探讨妇幼保健机构单体多院区运行机制及实现策略提供了新视角和途径，也是将单体多院区所面临的各种困境进行综合治理的有效探索。

4.2 探索建立一种稳定、持久、亲密的组合关系 运用共生理论来分析单体多院区运行机制问题，就是要找到单体多院区中共生要素，分析各要素之间的共生关系，找到共生的界面，最终实现单体多院区一体化管理，充分发挥多院区集约优势和整体效能，实现各院区稳定的运行、持久的协作、亲密的组合关系。

4.3 构建妇幼保健机构单体多院区共生系统 从妇幼保健机构各院区现阶段行为共生状态向理想的一体化共生转变，其组织共生状态向理想的对称性互惠共生模式转变，这一尝试丰富了单体多院区高质量发展的内涵，拓展了多院区协作的思路与方法。同时，也是共生理论运用于妇幼保健机构管理研究的一个重要突破，是对公立医院共生理论和实践的补充和完善。

5 共生理论在单体多院区管理中的应用

5.1 共生系统

5.1.1 共生单元 共生单元是形成共生体或共生关系的基本能量生产和交换单位，是其基本物质条件[9，13]；某市妇幼保健院始建于1951年，经过70多年的发展，已由单院区发展成为“一体六翼七院区”的战略布局，极大满足省、市及周边地区妇幼保健医疗需求。按照单体多院区概念，中心院区、南区、西区、东区列为共生单元，各院区以妇幼卫生工作方针为导向，遵循生育全过程和全生命周期理念，开展临床与保健业务。发展定位各具特色，采用中心院区输出、西区做大引领、东区综合救治保障、南区科研转化等发展路径。各院区分工合理，相互弥补功能不足，同时又相互适应、相互激励，实现人、机、料、法、环、测一体化管理。人即人力资源，统一招聘、培养与调动；机即医疗设备，统一采购、感控与监测；料即医用物资，统一出入库、调配与管理；法即制度、规范与流程，制度同质化、规范流程标准化；环即环境布局，根据各院区功能定位进行统一布局，即有共性，又保持特色；测即质控与考核，采用统一质控标准与绩效考核方案。

5.1.2 共生模式 共生模式是共生单元之间作用方式和强度的反映，是共生单元之间作用的方式或结合的形式。4个院区的共生模式存在6种组合，见表2。

表2 市妇幼保健院各院区之间共生模式组合状态

①中心院区是其他院区的枢纽和基础，核心功能是提升其他院区专科救治能力，对各院区输送人、财、物等资源，实行一体化管理。②东区作为综合医院，核心功能是提升各院区多学科救治水平，为其他院区提供多学科救治保障。③西区支撑医院长远发展的重要保障之一，主要定位是对接长三角，带动整个院区医疗技术水平的提升。④南区将是产学研主要阵地，建立临床医学研究中心和科教研转化实验室，为提升妇幼保健生殖服务与科研能力搭建转化平台。

5.1.3 共生环境 共生单元以外所有因素的总和构成共生环境[13]。共生环境作为外因，对共生系统中各共生单元作用功能的发挥具有重要影响作用,是共生关系存在和发展的基本调控机制[14]。各级政府卫生行政部门作为医院的监管者及政策的制定者，对妇幼保健机构的建设与发展具有决定性作用。国家卫健委出台的《关于规范公立医院分院区管理的通知》从宏观角度明确分院区管理，指出要结合管理体制、运行机制、服务模式创新等方面进行探索，为公立医院高质量发展时期分院区管理提供纲领和航标。各院区规划布局充分考虑区域环境，与区域经济发展定位相适应。中心院区位于核心城区，承担省市危重孕产妇和新生儿的救治任务；东区位于主城区东部老工业城区，医养结合作为重大民生工程，主要以综合学科为主，与省内大型综合医院建立战略合作关系；西区位于核心城区和门户城区，与国际接轨，重点对接长三角；南区位于开发区，建成后将成为集多种功能于一体的妇幼保健生殖专科医院和具有产学研的转化中心。

5.1.4 共生界面 共生界面是共生单元之间物质、信息和能量传导的媒介、通道或载体,是共生关系形成和发展的基础[9]26。分为有形与无形2类。各院区共生界面主要体现在宏观管理与微观运作相结合，宏观管理主要体现党委领导下院长负责制，实行党委书记、院长、执行院长三级管理模式，实现各院区的统一管理和资源整合及优势互补。在微观管理模式上，主要对管理模式、绩效考核、质量评价体系、运行机制等实行一体化管理，统一要求、统一管理。通过5G技术建立信息化集成平台和数据管理服务平台，实现各院区信息的互联互通，以及绩效考核等一体化管理；作为新冠肺炎密切接触、疑似的孕产妇分娩定点收治医院，实现疫情防控一体化管理。

5.2 单体多院区共生系统运行机制 共生系统除了具有一般系统的8个特性外，还具有多重性、共进化性、不可逆性和自主增容性[9,15]。基于系统管理模式，将共生理论引入单体多院区研究，构建妇幼保健机构单体多院区共生运行机制(见图1)。

图1 单体多院区共生运行机制示意图

6 共生理论视角下单体多院区面临困境及对策

6.1 面临困境 ①共生单元能力不足，现有单体多院区的人、财、物等主要由中心院区输出，按照质参量兼容原理，各院区人力资源可以形成互补关系，但在技术水平的差异上，存在多学科诊疗互补不足，难以产生更多的共生能力，以提高多院区的增殖能力和生存能力。②共生模式不统一，各院区受惠不均衡。各院区的功能定位不同，共生状态不同，有低级状态也有高级状态。如何从现阶段共生状态向理想的一体化共生和对称性互惠共生模式进化，是亟需解决的问题。③共生环境不相匹配，各院区同一法人，实行同质化管理，因院区医院等级不同，享受的相关政策不同。同时，各区域发展规划不同，政府对辖区内院区的支持力度也不尽相同，其发展速度不一。④共生界面不够完善，共生介质发挥不充分，尤其在各院区信息化集成平台建设方面，缺乏各院区信息化系统的兼容，未能充分实现4个院区医教研管等信息的互联互通。

6.2 发展对策

6.2.1 加强共生单元内涵建设，提升共生能力 共生重要的本质特征是共生的过程能够生成新能量。共生能量的生成表现为生存能力和增殖能力增强，经济效益与社会效益双提高，业务辐射范围不断扩大与拓展等。单体多院区建设要遵循妇幼卫生工作方针和全生命周期服务理念，明确妇幼保健功能定位，并结合各区域卫生发展规划，融合区域特色，实行各院区差异化发展。同时，中心院区作为人才培养的孵化器，在同质化培养过程中，各院区要结合实际情况采取多种形式的人才培养与梯队建设，不断优化人才结构，实现共生单元的内涵发展。

6.2.2 优化共生模式，促进互惠共生关系 在不同共生系统的状态中,效率最高且稳定性最好的是对称性互惠共生系统[16]，一体化共生是4个院区之间主要共生组织模式。在各院区内涵提升的基础上，不断优化共生状态，比如打造名医名科名院，各院区弱势学科以强势学科带头人领衔，组建科研团队实现资源整合，发挥支部书记“双带头人”作用，建立“双培养”机制等，以促进共生关系向理想化的共生模式进化。

6.2.3 优化共生环境，实现差异化发展 医疗资源缺乏合理配置是“看病难”问题的主要原因[17]，各院区结合各区域发展规划，合理配置与整合医疗资源，实现差异化发展，着重提升内涵，达到“长三角”同级别医疗机构的技术水平，在卫生政策、经济支持、项目建设等享受同等待遇，真正解决就近就医问题，满足不同区域人群的医疗需求。

6.2.4 优化共生界面，提高共生单元传递效率 共生单元之间物质、信息和能量的传递必须依托共生界面来完成。共生界面的形态和结构有无形和有形、单介质和多介质、单一和多重、内生和外生之分。建立以妇产儿科为中心的多学科协作急诊急救管理团队，为各院区母婴安全提供急诊急救保证；建立不同学科教研室，实行不同院区相同学科带头人引领各院区相同学科的发展，逐步加强学科建设、人才培养等；完善各院区信息集合平台和绩效一体化考核平台[18]，实现各院区数据的互联互通及各院区医疗服务同质化[19]。建立疫情防控一体化管理院区，设置绿码、黄码院区，通过智慧医院建设，降低疫情传播的风险,为疫情防控提供技术保障[20]。

通过对共生单元分析，揭示单体多院区共生模式，探索单体多院区共生系统从现有的共生状态向理想共生模式转变的实现策略与路径。这一尝试丰富了单体多院区高质量发展内涵，拓展了多院区协作思路与方法，是共生理论运用于妇幼保健管理研究的一个重要突破，也是对医院共生理论和实践的补充和完善。