以低钾血症诊断妊娠期原发性醛固酮增多症分析(附1例报告)

王欣，刘丹，孔予杰，瓮占平

(青岛市市立医院产科，山东 青岛 266000)

妊娠期高血压是妊娠期的特有疾病，产科医生对此并不陌生，但原发性醛固酮增多症发病率低，起病多隐匿，同时和妊娠期高血压在临床表现上有很多共同之处，很多医生由于缺乏对其了解和认识，往往容易造成误诊和漏诊。本文在1例病例分析的基础上，全面概述了原发性醛固酮增多症的疾病特点和妊娠期的治疗方法，以期提高该疾病的检出率和产科医生对其诊疗水平。

1 病例报告

病人，女，31岁，因“停经33+4周，发现血压升高4年并控制不佳1 d”入院。既往史：4年前首次妊娠时孕23周出现血压升高(最高达25.3/16.0 kPa),孕足月妊娠剖宫产分娩一女婴，终止妊娠后不规律服用硝苯地平控制血压波动于16.0～20.0/12.0～13.3 kPa。1个月前孕妇因“妊娠29+1周，慢性高血压合并妊娠，低钾血症”于我院住院治疗。给予硝苯地平控释片和拉贝洛尔联合降压，口服缓释钾片每日2～3 g治疗，血压波动于20.0～21.3/13.3～14.7 kPa，血清钾波动于2.65～3.50 mmol/L,出院。本次入院查体：血压18.7/14.7 kPa，余未见明显阳性体征；尿蛋白(±)。心脏超声示：左房增大、左室壁肥厚、主动脉瓣反流，射血分数62%。胎儿超声提示：胎儿偏小2+周，羊水指数8.8 cm。入院诊断：孕33+4周，G3P1，慢性高血压并发子痫前期，胎儿宫内生长受限，高血压性心脏病，瘢痕子宫。入院后继续给予硝苯地平控释片以及拉贝洛尔联合降压，血压控制在18.7～22.7/12.0～14.7 kPa；每日给予缓释钾片3 g补钾治疗，低钾血症未见好转，血钾持续波动于2.50～3.53 mmol/L。再次详细询问病史，病人母亲40岁即诊断为高血压，病人本人有夜尿增多、口渴、多饮症状，结合孕妇高血压、胎儿生长受限及心脏超声结果等，分析持续低钾血症的病因，考虑孕妇是否存在醛固酮增多症。遂行醛固酮系列检查，结果显示：醛固酮卧位534.88 ng/L，立位760 ng/L；皮质醇8：00为13.45 ng/L，16：00为11.41 ng/L；ACTH 31.67 ng/L。行肾上腺超声检查，未见异常。孕妇拒绝行肾上腺CT检测及应用螺内酯治疗，于妊娠35+5周因胎儿窘迫行剖宫产术。术后行肾上腺CT检查，发现左侧肾上腺有一1.8 cm×1.5 cm结节(图1)，考虑腺瘤可能性大，给予螺内酯降压治疗。术后3个月于泌尿外科行腹腔镜下左侧肾上腺包块切除术，术中见左侧肾上腺圆形包块大小2 cm×1 cm，包膜光滑；术后病理示：肾上腺皮质腺瘤；免疫组化：CgA(+)，NSE(-)，Syn(-)，CD56(+)，Ki67(1%+)，CK(-)，EMA(-)，Vimentin(+)，p53(-)。复查肾素(卧位)0.2 mg/(mL·h)，血管紧张素Ⅱ(卧位)65.46 ng/L，醛固酮(卧位)142.33 ng/L。进一步证实原发性醛固酮增多症诊断。病人术后血压、血钾逐渐恢复正常，随访1年余至今未见异常。

2 讨 论

原发性醛固酮增多症被认为是一种代谢综合征，它由CONN 教授于1955年首次报道并命名，又称Conn’s syndrome[1],其病理学特征为肾上腺皮质分泌了过量的醛固酮，导致机体血钾丢失、血钠潴留，肾素-血管紧张素系统受抑制。其发病率在顽固性高血压中占20%～30%，临床多表现为难治性高血压，同时可伴有低钾血症、神经肌肉功能障碍、心律失常、多尿多饮等各个系统功能障碍，呈现不同程度的异质性。其特点是起病隐匿，进展缓慢，临床表现不典型，且易造成心、脑、肾等靶器官的损害，尤其当合并妊娠时，容易误诊为慢性高血压合并妊娠，延误治疗时机。

箭头示左侧肾上腺肿瘤。

本文以“原发性醛固酮增多症”“妊娠”“Primary Aldosteronism”“pregnancy”为关键词，检索了Pubmed、Embase、 CNKI、万方等数据库2000年至今收录的相关文献，共检索到个案报道文献8篇(8例病人)，其中1例病人为双侧肾上腺增生[2]，孕期口服阿米洛利维持至足月后剖宫产分娩，终止妊娠后改为口服螺内酯治疗控制良好；7例为醛固酮瘤，孕期行手术治疗2例[3-4]，分娩后手术治疗5例[5-9]；只有1例妊娠期手术治疗的病人术后遗留了高血压[3]。可见原发性醛固酮增多症病人尽早诊断后积极治疗，预后较好。

原发性醛固酮增多症根据病因可分为以下6类：①醛固酮瘤；②特发性醛固酮增多症；③原发性肾上腺皮质增生(单侧肾上腺增生)；④家族性醛固酮增多症；⑤分泌醛固酮的肾上腺皮质癌；⑥异位醛固酮分泌瘤。此疾病根据病情进展可分为3个阶段。①早期：仅有高血压而无低钾血症症状，醛固酮分泌增多及肾素系统活性受抑制，导致血浆醛固酮/肾素比值上升；②高血压、轻度钾缺乏期：随着醛固酮持续分泌增多，肾脏钾排泄增多，体内钾相对不足，表现为血清钾间歇或持续性轻度下降；③高血压、严重钾缺乏期：血压进一步升高，持续的低钾血症进一步导致肌无力、周期性瘫痪，甚至引起呼吸和吞咽困难等。本文病人此次妊娠孕早期即出现心脏左室肥厚，孕期持续低钾血症未引起重视，以慢性高血压合并妊娠治疗，已经发展为第3期。但因孕期醛固酮的生理分泌量是非妊娠时的2～4倍，相应的肾素水平也会一定程度升高，因此根据非妊娠时的醛固酮/血浆肾素值(ARR试验)来诊断孕期的原发性醛固酮增多症未必合适，当孕妇出现顽固性高血压和早期心脏结构改变，但是下肢水肿和尿蛋白不明显时，应当拓宽思路考虑到原发性醛固酮增多症的可能。

原发性醛固酮增多症的治疗可分为手术和药物两大类。醛固酮瘤和原发性单侧肾上腺增生通过行肿瘤或单侧的肾上腺切除术获得治愈，特发性双侧肾上腺增生通过药物治疗(醛固酮受体拮抗剂)也能获得较好的疗效。孕期可以选用的药物包括依普利酮和阿米洛利，前者为选择性醛固酮受体拮抗剂，后者为远曲小管上皮钠通道阻滞剂，均可以在控制母体高血压的同时纠正低钾血症且对胎儿影响较小。螺内酯可穿过血-胎盘屏障，被FDA归为C类药品，因其具有致畸性和男胎女性化作用，在妊娠期应慎重选择。若孕期通过超声或磁共振检查发现了单侧肾上腺肿瘤，通过药物治疗后病人血压仍控制不佳，行单侧肿瘤或肾上腺摘除对妊娠是有利的。

综上所述，对于妊娠期发现的难治性高血压，伴或不伴有低钾血症和胎儿生长受限，均应考虑原发性醛固酮增多症的可能，详细询问病史，进行全面系统检查，以增加原发性醛固酮增多症的检出率；并给予早期干预以改善母婴预后。对于部分疑似病例，可暂时应用药物控制病情，分娩后参照原发性醛固酮增多症指南逐层筛查确诊，以降低误诊、误治率。