关节镜辅助牵引复位内固定术与切开复位内固定术治疗外侧胫骨平台骨折的短期疗效比较

2022-11-11高建国李领娣李雯姚晓伟

中华骨与关节外科杂志 2022年7期

高建国，李领娣，李雯，姚晓伟

胫骨平台是指胫骨近端的干骺端及关节面，是膝关节重要的负重部位[1]。胫骨平台骨折在骨科常见，患者会出现不同程度的关节凹陷及挪位，同时伴外侧平台损伤，增加治疗难度[1]。另外，胫骨平台处的骨折常伴十字韧带及其他关节或关节周围软组织损伤，如果未及时采取有效的治疗措施，会影响患者膝关节正常功能的恢复，同时会影响膝关节的稳定性和活动度，易发生如创伤性关节炎、膝关节僵直等相关并发症，降低患者的生活质量[2]。目前，胫骨平台骨折常采用手术治疗，但传统开放手术对软组织损伤较大，未能彻底显露关节，不能修复软组织，手术后关节退变和感染的风险较高[3,4]。关节镜技术已应用于胫骨平台骨折的临床治疗，它能很好地评估膝关节韧带和半月板损伤情况，同时复位及固定骨折，有效减少术后感染和软组织损伤，并可促进膝关节功能的恢复[5,6]。本研究拟与传统切开复位内固定术对比，评价关节镜辅助牵引复位内固定术治疗外侧胫骨平台骨折的短期疗效，为临床选择更有效、更安全的手术方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄20～70 岁；②影像学检查均为胫骨平台骨折；③封闭性骨折；④受伤至手术不超过7 d；⑤受伤前伤肢的膝关节功能正常，没有外伤史及手术史；⑥没有严重的血管和神经损伤，没有筋膜间隔区综合征；⑦血常规和常规尿液检查正常，肝肾功能正常，心电图正常，可以耐受手术；⑧没有其他影响术后恢复的相关并发症。排除标准：①长期骨折，骨折时间＞4 周，或在外科进行特殊治疗者；②病理性骨裂者，包括内源性和外源性骨肿瘤、骨囊肿、骨骼肌瘤等；③伴有严重的神经、血管损害者；④有心理障碍或者精神问题者。

前瞻性选择2020 年1 月至2021 年12 月河北省胸科医院收治的108 例外侧胫骨平台骨折患者。随机分为传统手术组和关节镜辅助组，每组各54 例患者，分别采用传统切开复位内固定术和关节镜辅助牵引复位内固定术。

本研究经河北省胸科医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

入院后所有患者均采用长腿包踝关节支具外固定患肢。若患者四肢肿胀明显，静脉输入甘露醇直至脱水，局部冰敷减轻肿胀，待皮肤肿胀消退、整体情况稳定后再进行手术。全部患者首先使用常规手法检查膝关节，确定骨折具体部位，判断凹陷程度。所有患者均由同一麻醉医师给予硬膜外麻醉。麻醉后进行关节镜检查以确认半月板功能受损情况和关节内部的血块。

1.2.1 传统切开复位内固定术

麻醉后，患者呈仰卧位，常规术区消毒。血液排出后在气囊压力为60 kPa的情况下实施手术。采用“Y”法从膝关节内侧和外侧切开或打开关节腔，或从弯液面下方进入关节腔。检查患者的十字韧带和半月板，对部分受伤的侧副韧带进行初步修复，并对完全撕裂的十字韧带进行二次修复和重建。对于Schatzker Ⅰ型骨折患者，可以使用2个或3个空心螺钉进行固定；Schatzker Ⅱ型和Ⅲ型骨折复位后应用“T”型支撑板固定在内外侧；Schatzker Ⅳ型骨折患者采用双板固定。

1.2.2 关节镜辅助牵引复位内固定术

麻醉后，患者呈仰卧位，常规术区消毒。患者在进行关节镜检查的同时清理淤血肿块，并估计关节面的骨折情况，在胫骨颈和跟骨结节平行放置克氏针、牵引器，选择关节前外侧入口，置入关节镜，处理血肿，再次确认骨折位置，利用牵引复位，调整牵引器使外侧移位骨折块复位，再通过关节镜检查复位情况，恢复塌陷，最后用空心方头螺钉固定。如果Schatzker Ⅰ型骨折若没有移位，则使用松质骨螺钉（1个或2个）固定骨折块；若有明显移位，则牵引骨折复位，随机稳固。Schatzker Ⅱ型骨折的症状是塌陷性、断层型骨折，胫骨平台承重处长期受累。使用关节镜手法确定下陷的位置，使用前交叉韧带（anterior cruciate ligaments，ACL）定位器进行定位，以便将定位针精确定位在塌陷点，并使用空心推进器使塌陷处顶起，进行骨移植并重新复位软骨表面，将自体髂骨转移至骨折块之下并进行骨移植。Schatzker Ⅲ型骨折复位方法与Schatzker Ⅱ型骨折一致，通过顶推器将塌陷部位抬起，然后进行骨移植并微创固定。Schatzker Ⅳ型患者需要通关节镜技术支持进行牵引复位，然后用空心方头螺钉固定。如有必要，提供支撑板帮助稳固。

1.3 随访计划

术后6 个月内每3 个月随访1 次，之后每6 个月随访1次。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标

记录患者术中失血量、手术时间、切口长度、下床活动时间、骨折愈合时间、切口愈合时间等。

骨折愈合判定标准：①骨折局部无纵向叩击痛及压痛，能够正常活动；②X 线片显示骨折线消失或模糊，骨折线上存在连续性骨痂；③患侧下肢不扶拐可在平地上行走超过30步，约3 min，观察2周骨折处未变形。

1.4.2 膝关节屈伸活动度

术前、术后6 个月分别使用支架板对患者伸膝、屈膝活动度进行评估。

1.4.3 疼痛程度

术前、术后6 个月采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[7]评估，得分为0～10 分，得分越高则患者疼痛越明显。

1.4.4 疗效评价

术后6 个月采用Lysholm 评分[8]评估膝关节功能。总分超过90 分为优，75～89 分为良，60～74 分为中，低于59 分表示恢复较差。优良率（%）=（优的例数+良的例数）/总病例数×100%。

1.4.5 并发症

根据患者症状、血常规、X 线或CT 复查，判定是否出现创伤性关节炎，同时观察切口感染情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料均符合正态分布，以表示，并采用t检验进行组间比较；计数资料采用χ2进行组间比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

两组患者年龄、性别、病程、糖尿病史、致伤原因、损伤侧别、骨折类型差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 手术相关指标比较

关节镜辅助组患者术中失血量少于传统手术组患者，切口长度小于传统手术组患者，手术时间、下床活动时间、骨折愈合时间、切口愈合时间均短于传统组患者，且差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者手术相关指标比较（）

2.3 手术前后膝关节活动度及VAS评分比较

术前，两组患者伸膝活动度、屈膝活动度及VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，关节镜辅助组患者伸膝活动度、屈膝活动度均大于传统手术组患者，VAS评分低于传统手术组患者，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后膝关节屈伸活动度及VAS评分比较（）

2.4 临床疗效比较

所有患者均获得随访，随访时间12～15 个月，平均随访（13.0±2.3）个月。末次随访时，关节镜辅助组患者临床疗效优于传统手术组患者，且差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者临床疗效比较

2.5 术后并发症发生率比较

关节镜辅助组创伤性关节炎、切口感染等术后并发症的发生率均低于传统手术组，且差异均有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表5 两组患者术后并发症发生率比较［例（%）］

典型病例见图1和图2。

图1 患者，女，56 岁，右侧胫骨平台骨折（Schatzker Ⅱ型），采用传统切开复位内固定术治疗

图2 患者，男，52岁，右侧胫骨平台骨折（Schatzker Ⅱ型），采用关节镜辅助牵引复位内固定术治疗

3 讨论

胫骨平台骨折是由各种形式的外部创伤导致的，其主要临床表现是骨折部位疼痛、肿胀和运动障碍[9]。胫骨平台骨折的原理非常繁杂，可以由纵向产生的轴向应力、水平方向产生的侧向应力所引起，也可以是两者的结合作用应力所引起，对膝关节功能、稳定性和形状有很大影响[10,11]。由于胫骨平台骨折的情况复杂多样、难以处理，采用传统开放手术治疗时，为了便于观察关节面的情况，需要切开膝关节囊，甚至需要切断半月板胫骨韧带。由于手术窗口暴露较大，切断胫骨韧带会对关节周围的软组织造成严重损伤，影响了骨折周围正常的血液循环，增加了术后感染的发生率，不利于术后康复[12]。随着各种高精度设备的发展和治疗水平的提升，微创手术愈发得到临床医师的关注和大部分患者的接受。关节镜技术应用于胫骨平台骨折相关手术中，可明确关节内损伤情况，创伤小，有效降低了手术对关节周围造成的二次损伤程度，且通过关节镜辅助进行骨折复位，能够有效减少或避免膝关节周围软组织损伤，从而增加关节复原后的稳定性，减少术后有关组织细胞的坏死，降低关节的僵直程度，减少骨折部位感染的发生率，在临床上具有重要的应用价值[13,14]。

本研究结果显示，关节镜辅助组患者术中失血量少于传统手术组患者，切口长度小于传统手术组患者，手术时间、下床活动时间、骨折愈合时间、切口愈合时间均短于传统手术组患者，且差异均有统计学意义（P＜0.05），提示关节镜辅助牵引复位内固定术能够减少外侧胫骨平台骨折患者术中失血量，缩小切口长度，减小创伤，缩短手术时间及下床活动时间、骨折愈合时间、切口愈合时间，促进患者康复。这可能是由于关节镜辅助牵引复位内固定术采用的是通过骨膜剥离器推顶骨折块等复位方式，调节牵引器可以使外侧移位骨折块复位，而且可以清晰确认骨折复位情况，降低复位难度，再恢复塌陷，可以降低预测关节内情况所产生的消耗，从而减小创伤，促进患者康复[15]；另外，关节镜辅助牵引复位内固定术通过关节镜能在较小的伤口下给予更宽广的手术视线，避免漏诊，提高损伤部位评估的精确度，对骨折复位、稳固具有向导功能。

本研究结果显示，术后6 个月，关节镜辅助组患者伸膝活动度、屈膝活动度均高于传统手术组患者，VAS评分低于传统手术组患者，且差异均有统计学意义（P＜0.05），提示关节镜辅助牵引复位内固定术能够增加外侧胫骨平台骨折患者膝关节活动度，降低疼痛程度。其原因可能是，关节镜辅助牵引复位内固定术能够有效清理关节内的淤血，预防膝关节内部产生粘连，从而有效恢复膝关节功能，减轻疼痛[16]。

本研究结果显示，末次随访时关节镜辅助组临床疗效优于传统手术组，且差异有统计学意义（P＜0.05），提示关节镜辅助牵引复位内固定术能够有效缓解外侧胫骨平台骨折患者临床症状，提高临床疗效。其原因可能是，关节镜辅助牵引复位内固定术后恢复优势在于能够有效复位关节面，借助关节镜可以精准掌握关节骨折情况、固定情况，明确关节内损伤与血肿情况，从而保证复位的准确性，且手术创伤较小，术后患者能够早期进行功能锻炼，从而提高患者的预后水平[17]。

本研究结果显示，术后关节镜辅助组创伤性关节炎、切口感染发生率均低于传统手术组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），提示关节镜辅助牵引复位内固定术能够减少外侧胫骨平台骨折患者术后相关并发症，具有较高的安全性。其原因可能是，关节镜镜辅助牵引复位内固定术可有效减少对外侧胫骨平台骨折患者膝关节周围组织和软组织的剥离等损伤，没有对骨膜进行剥离，保护了骨折断端的血运，故减少了术后相关并发症的发生[18]。但在临床上需注意，手术成功与否的基础条件是要准确进行术前评估及评估术中状态。

关节镜检查时需要注意：①对于严重胫骨平台骨折患者，关节镜下手术会因洗液渗出骨间隙而导致软组织及周围组织出现肿胀，因此应选择无严重粉碎性骨折患者；②关节镜下撬拔复位时要注意保护腓骨、短肌腱，调整牵引器。