关节镜下三点双“8”字联合外排锚钉固定与空心螺钉固定治疗成人胫骨髁间嵴骨折的疗效比较

2022-11-11田进翔杨东强崔红林马炜刘一军付鹏飞郭标

中华骨与关节外科杂志 2022年7期

田进翔，杨东强，崔红林，马炜，刘一军，付鹏飞，郭标

胫骨髁间嵴骨折也常称为前交叉韧带止点撕脱骨折，是一种关节内骨折，既往认为多发生于青少年和儿童，有研究表明40%的胫骨髁间嵴骨折发生于成人，主要由对抗运动、交通事故等高能量损伤造成[1-4]。胫骨髁间嵴骨折的处理由其解剖特点决定，对于Meyers-McKeever Ⅰ型，保守治疗常能达到较好的临床愈后，Meyers-McKeever Ⅱ型目前更倾向于手术治疗，Meyers-McKeever Ⅲ型、Ⅳ型由于骨折块移位、粉碎，保守治疗常导致膝关节不稳、屈伸活动受限、关节退行性改变等，因此多采取手术治疗[5]。关节镜下治疗胫骨髁间嵴骨折已完全取代以往的开放性手术治疗。近年来，随着内植物的发展，空心螺钉、关节内钮扣接骨板、可吸收螺钉、缝合锚钉、Tight-rope固定系统等不断应用于关节镜下微创治疗胫骨髁间嵴骨折[6,7]，但哪种方法更有优势目前尚未达成共识。安徽医科大学附属阜阳人民医院骨科2015年2月至2021 年7 月采用关节镜下三点双“8”字联合外排锚钉固定和关节镜下空心螺钉固定两种方法治疗Meyers-McKeever Ⅱ型、Ⅲ型胫骨髁间嵴骨折。本研究拟比较两种固定方法的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①新鲜的胫骨胫骨髁间嵴骨折（外伤后3周内）；②影像学检查明确诊断；③受伤前膝关节无手术外伤史且功能正常；④随访时间≥6个月；⑤年龄为18～60岁。排除标准：①患侧膝关节手术外伤史者；②膝关节多发韧带损伤者；③膝关节炎患者；④患肢神经血管损伤者；⑤患有精神疾病者。

回顾性收集2015 年2 月至2021 年7 月安徽医科大学附属阜阳人民医院收治的202 例胫骨髁间嵴骨折患者，依据上述纳入与排除标准，最终共43例患者纳入本研究。包括Meyers-McKeever Ⅱ型22 例、Meyers-McKeever Ⅲ型21例。其中24例患者采用关节镜下三点双“8”字缝合联合外排锚钉固定（缝线固定组），19 例患者采用关节镜下空心螺钉固定（空心螺钉固定组）。

本研究已通过安徽医科大学附属阜阳人民医院伦理委员会审批，并豁免患者知情同意。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

入院后所有患者均完善膝关节正侧位X线检查、膝关节CT三维重建、膝关节MRI检查。患者取平卧位，麻醉后常规术区消毒、铺巾，最后覆盖一层防水中单，足部防水脚套包裹，用记号笔将髌骨、髌腱、内外侧关节线、股骨内外髁后方轮廓线画出。

1.2.2 手术方法

①屈膝90°，采用前内侧和前外侧入路进入膝关节腔，反复冲洗清理关节内积血，常规探查关节腔，清理部分滑膜及髌下脂肪垫，充分显露术野；②用探钩探查前交叉韧带连续性及撕脱骨折块的边界及大小，从前方挑起骨块后，用刨刀清理骨床瘀血块，试行复位骨块，并探查韧带张力，若前交叉韧带松弛，则相应加深骨床；③对合并有半月板损伤的患者，一期行半月板缝合术；④骨折复位固定。

1.2.2.1 缝线固定组：自内侧入路用缝合钩于前交叉韧带后方引入1 根0 号聚丙烯不可吸收缝线用作引线，用抓线钳将引线抓出后，将5 号聚酯不可吸收缝线通过引线带入关节内，血管钳夹住5号聚酯不可吸收缝线对折的尾端；再次用缝合钩于前交叉韧带基底实质部穿过，引入1 根0 号聚丙烯不可吸收缝线，再次带入1根5号聚酯不可吸收缝线，由外侧入路抓出两尾端后血管钳固定，在缝线的帮助下伸膝位试行复位骨折块，于胫骨结节内侧取长约2 cm 纵行切口，分离至骨面，前交叉韧带重建胫骨导向器辅助下，于复位骨折块4:30、6:00 和7:30 三个方向的骨床上定位骨隧道内口，利用1.5 mm克氏针分别建立3个骨隧道，穿入麻醉用硬膜外穿刺针，2根5号聚酯不可吸收缝线分别“8”字交叉后引出骨隧道，拉紧缝线（图1）。关节镜下监视骨折块复位情况，探钩调整布线，复位满意后屈膝30°位于骨道外口两两打结固定，尾端穿入同一颗外排锚钉中，于胫骨结节内侧固定，止血、冲洗缝合伤口。

图1 三点双“8”字缝合固定示意图

1.2.2.2 空心螺钉固定组：在前内侧、前外侧入路的基础上，膝关节屈曲80°位，血管钳维持骨折块复位，关节镜监视下，用直径1.2 mm 导针经皮于髌骨内侧钻入，导针与方向与胫骨平台成45°角，C型臂X线机透视骨折块复位满意后，沿导针方向拧入合适长度的加垫片空心螺钉，屈伸活动下检查空心螺钉尾端与髁间窝无撞击后冲洗缝合切口。

1.2.3 术后急性期镇痛

术后常规口服塞来昔布200 mg，每日2 次，应用1周。康复训练期间根据患者疼痛表现调整用药。

1.2.4 术后功能康复锻炼

术后患膝冰敷24 h，用铰链膝支具保持膝关节伸直位4周，4周内在支具保护下部分负重下地活动；术后4～8周卧床被动活动膝关节，活动范围限定在0°～90°，完全负重下地活动时支具调至0°位固定；术后8～12周主被动活动膝关节，活动范围限定在0°～120°，同时进行加强下肢肌肉力量锻炼；术后3个月明确骨折愈合后去除支具固定，术后6个月允许达到术前活动水平[8]。

1.3 随访计划及观察指标

术后3、6、12个月，及之后每半年随访1次。术后3个月患者门诊随访拍摄膝关节正侧位X线片以判断骨折愈合情况；术后6 个月患者门诊随访记录Lysholm评分以评价膝关节功能，同时进行前抽屉试验、Lachman试验以评价膝关节稳定性。术后12个月及以后随访观察患者的运动水平是否恢复到受伤前。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料均符合正态分布，以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较

两组患者性别、年龄、糖尿病史、高血压史、吸烟史、患肢侧别、骨折分型差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 手术时间及一般随访情况比较

空心螺钉固定组平均手术时间为（88±18）min，小于缝线固定组的（111±31）min，且差异有统计学意义（t=2.86，P＜0.05）。

43例患者均获得随访。缝线固定组患者随访时间6～24 个月，平均随访（11.4±3.6）个月；空心螺钉固定组随访时间12～23个月，平均随访（15.2±2.2）个月。

43 例患者术后切口均一期愈合，无一例患者发生感染、下肢静脉血栓形成。两组各有1例患者术后4周发生膝关节粘连，经手法松解后均达正常膝关节活动水平。

2.3 术后膝关节功能比较

两组患者术前膝关节Lysholm评分差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，所有患者X线检查均显示骨折块骨性愈合。术后6个月，两组患者膝关节Lysholm评分均较术前明显改善（P＜0.05），且两组患者膝关节Lysholm评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后Lysholm评分比较（，分）

2.4 术后膝关节稳定性比较

术后6个月，两组患者前抽屉试验及Lachman试验结果差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组患者术后6个月膝关节稳定性比较（例）

典型病例见图1和图2。

图1 患者，女，55岁，左胫骨髁间嵴撕脱骨折，Meyers-McKeever Ⅲ型，行关节镜下三点双“8”字缝合联合外排锚钉固定

图2 患者，女，22岁，右胫骨髁间嵴撕脱骨折，Meyers-McKeever Ⅲ型，行关节镜下空心螺钉固定

3 讨论

胫骨髁间嵴骨折按Meyers-McKeever分型，Ⅰ型常规石膏伸直位固定多能愈合，对于复位失败的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，保守治疗常会出现骨折不愈合、关节内游离体形成、膝关节不稳及陈旧骨块造成的膝关节阻挡，从而影响膝关节屈伸活动等，应采取手术治疗[9]。与开放性手术相比，关节镜下手术治疗胫骨髁间嵴骨折能够更加精准地复位骨折块，同时进行膝关节探查，一期处理合并的游离体、半月板损伤，软骨损伤，以及诊断交叉韧带实质部损伤等，目前关节镜下手术治疗已成为髁间嵴骨折复位固定的“金标准”[10]。

尽管关节镜下胫骨髁间嵴骨折固定随着内固定材料的丰富而呈现多样性，如钢丝、缝线、空心螺钉、可吸收锚钉、钮扣接骨板等[11-17]，但总的还是分为缝线固定（弹性固定）和螺钉固定（坚强固定）两大类。Osti等[18]认为，螺钉固定（坚强固定）具有手术操作较为简便、固定可靠等优势，同时也存在钢丝断裂、螺钉尾端与髁间撞击、螺钉尾端没入胫骨近端的风险，且常需二期去除内固定装置。Li 等[7]对于缝线固定（弹性固定）的临床及生物学研究表明，缝线固定有更好的生物力学特性，与螺钉固定相比，缝线固定具有更高的失效载荷。缝线固定治疗胫骨髁间嵴骨折同样也适用于粉碎性的Meyers-McKeever Ⅳ型骨折，通常不需要二次手术取出内固定装置，关节内带线锚钉固定和微型接骨板悬吊固定手术操作较为复杂，且髁间撞击的风险增大[19,20]。

本研究结果显示，三点双“8”字缝合联合外排锚钉固定平均手术时间长于空心螺钉固定，且差异有统计学意义（P＜0.05），这主要与术中建立胫骨骨隧道及镜下缝线管理有关。两组患者术前基本资料包括骨折分型差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组患者膝关节功能评分及稳定性差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两种手术方法均能达到较好的骨折复位固定的临床效果。

本研究中，缝线固定组采用三点双“8”字缝合联合外排锚钉固定，即分别在骨块的后内侧、后外侧和前方钻取骨道，2 根聚酯不可吸收缝线缝合骨折块，交叉通过3个骨隧道后两两打结，在交叉韧带基底部和胫骨骨隧道之间形成2个“8”字缝线桥。结合外排锚钉固定源于肩袖修复的缝线桥技术，外排锚钉可进一步收紧缝线。这种方法是对传统缝线固定的改良，有效避免了传统简单缝线固定对骨折块的切割及早期活动时骨折块的移位。需要注意的是：①缝线固定手术操作先清理后复位，如ACL张力小，可用髓核钳适当加深骨床，可减少术后关节不稳症状；②对大骨块可从后方绕过捆绑ACL基底部，后在前方“8”字打结，但对小骨块采取缝线贯穿；③牵引线要结实，术中牵拉引线时使用工作套筒，防止滑膜嵌顿在操作通道中；④缝线要交叉，打结的同时收紧缝线，固定后检查是否存在髁间撞击。关节镜下空心螺钉固定胫骨髁间嵴撕脱骨折属于拉力螺钉应用的延伸，通过空心螺钉螺纹的把持力形成对骨块的加压作用，这种轴向加压可达到2000～3000 N[20,21]，轴向加压作用使得骨折端之间产生摩擦力，摩擦力的存在起到很好的抗旋作用，在创伤骨科理念上空心拉力螺钉属于坚强固定，骨折可以达到一期愈合，关节镜下空心螺钉置入手术操作相对简单，但同样需要注意：①置入螺钉位置应在骨块的前1/3，可以有效避免骨块前缘分离；②轴向拧入，避免骨折块粉碎。

本研究的局限性：本研究为回顾性研究，纳入病例数量有限，未将18岁以下、60岁以上患者纳入本研究。后续进一步的研究将扩大研究对象的范围，纳入更多的临床病例，以获得更精确的研究结论。