中国高龄老年人失能的性别差异

时 通，潘超平，吴淑琴，王 岑

武汉大学公共卫生学院，湖北武汉，430071

人口老龄化发展已然成为我国在本世纪面临的重要国情之一，中国60岁及以上老年人口数预计会在“十四五”时期突破3亿，正式进入中度老龄化阶段，其中尤为需要照护服务的80 岁及以上的高龄老年人预计将从2010年的2325万人增长到 2050年的1.11亿左右[1]。在人口老龄化快速发展的背景下，我国失能老年人群体规模也在不断扩大，2016年全国老龄办发布的数据显示中国有4063万老年人处于失能、半失能状态，在这日渐庞大的失能群体背后，我国的养老照护服务体系以及优质医疗服务正面临着严峻挑战。

失能是随时间不断累积的结果，是一个高度动态演化的过程，其变化情况在男女之间往往存在异质性。许多研究指出，虽然女性的生存周期更长，但女性在日常生活活动能力、身体机能等一系列功能指标上会表现出比同龄男性更高程度的失能[2-4]，这种性别差异在高龄老年人(年龄≥80岁)中最为严重[5-6]，可能的解释是在生理特征、生活方式、卫生资源利用、卫生服务可及性等方面存在较大性别差异[7]。目前基于性别差异视角分析老年人失能变化趋势的研究多集中在欧美地区且结果并不一致。例如，Rohlfsen等在研究中老年人功能受限轨迹的性别差异时发现，性别差距随着时间的推移保持稳定的水平[8]；而Botoseneanu等利用针对70岁及以上老年人的纵向数据，发现随着时间的推移，自评失能的性别差异有所增加，而身体机能失能的性别差异则有所减少[9]。虽然胡晓茜等曾利用七次全国性纵向追踪随访数据分性别探索了中国高龄老年人的失能发展轨迹类型[1]，但没有刻画出失能性别差异的趋势变化，关于中国高龄老年人失能的性别差异趋势研究还尚不清楚。综上所述，本研究基于性别差异视角分析了失能的趋势变化并探究失能发展过程中的影响因素，旨在为全面改善高龄老年人健康水平提供实证依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究样本来源于中国老年健康影响因素跟踪调查 (Chinese longitudinal healthy longevity survey,CLHLS)，CLHLS 是具有全国代表性的调查，涵盖全国23个省份。该调查项目在1998年进行基线调查，并于2000 年、2002年、2005年、2008-2009年、2011-2012年、2014年和2017-2018年进行追踪调查。本研究以80岁及以上的高龄老年人作为研究对象，在剔除年龄在80岁以下以及关键变量缺失的样本后，1998年基线调查的高龄老年人样本量为8764人、2000年为11046人、2002年为11006人、2005年为10613人、2008年为12268人、2011年为6012人、2014年为4086人、2017-2018年为92018人。为提高分析的稳健性，对于缺失比例较高的变量如疾病、心理健康、职业和受教育年限，缺失比例分别为16.17%、15.66%、5.15%和3.30%，本文采用均值插补法处理这些缺失值，其余缺失比例<1%的变量则直接剔除。

1.2 研究方法

1.2.1 老年人失能 。参考既往失能研究[10-11]，本文采用主观报告的日常生活活动能力与客观测量的身体机能两个指标来衡量。日常生活活动能力量表参考国际通用的Katz 量表调进行调整[12]，主要通过洗澡、穿衣、如厕、室内活动、进食和大小便控制这6项日常活动进行评估。如果参与者在执行6项日常活动中的任意一项时需要帮助都视为日常生活活动能力失能；若全部都能独立完成不需要任何帮助的参与者则视为不存在日常生活活动能力失能。量表的信度较好，内部一致性系数为0.91，趋同效度和鉴别效度结果同样显示量表的效度较好[13]。身体机能则通过八期问卷均有设置的5项功能运动问题进行测量：从坐在椅子上站起来，手放在脖子后面，手放在腰后，在帮助下能转圈一周，能够从地上捡起一本书。这5项中存在至少有1项不能独立完成的老年人被视为身体机能失能，而能够独立完成所有项目的老年人则视为不存在身体机能失能。

1.2.2 自变量。由于在分析老年人失能趋势时需要考虑调查的延续性，本文选择八期调查都有设问且提问方式和选项设置变化不大的变量。本研究选入模型的自变量涉及基本人口学特征、社会经济情况、社会支持、健康行为等方面，按其与时间的关系又可以分为时间恒定变量和时间变化变量。其中心理健康由八期数据中一致的3个问题来衡量：看事情的积极一面，保持个人物品整洁，持年轻快乐的心态，其中1=几乎每天，2=经常，3=有一些时候，4=很少，5=从不，采用三项问题累计得分估计心理健康水平(范围：0-15)，得分越高表示心理健康水平越差。慢性疾病是对所患病种数目的计量(范围：0-13)，包括患有高血压、糖尿病、中风或心血管疾病、支气管炎、肺气肿、肺炎和哮喘、肺结核、白内障、青光眼、癌症、胃癌或十二指肠溃疡、帕金森病、褥疮和关节炎。为保持八期调查中变量的一致性，对原始变量重新进行编码。见表1。

表1 变量编码

1.3 统计学方法

应用SAS 9.4 进行数据分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。在日常生活活动能力方面，本研究对男女样本分别进行分层logistic回归分析，由于结局变量以非线性方式变化，研究纳入时间变量的多项式(二次项、三次项)用以更好地拟合函数，慢性疾病、心理健康、居住地、居住情况、婚姻状况、吸烟、饮酒和锻炼都作为时变变量纳入第一层、基线年龄、职业、教育不随时间变化则被纳入第二层。

第二层:β0j=γ00+γ01Age1j+γ02Educationyear2j+γ03Occupation3j+μ0j

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在1998-2018年调查期内，每个调查时间点高龄老年女性的平均年龄高于男性。就社会经济地位3个方面而言，高龄老年女性更多生活在农村地区，而其受教育年限和职业地位则远低于男性；社会支持方面，高龄老年女性相较于男性而言，更有可能没有配偶、独自生活；健康行为方面，高龄老年女性吸烟、饮酒和锻炼的可能性均小于男性。此外，心理健康和慢性疾病性别差异不大，高龄老年女性心理健康水平虽然较男性相对较差，但是高龄老年男性慢性疾病的患病情况更为严重。见表2。

表2 按性别分类的调查对象基本情况

2.2 高龄老年人日常生活活动能力和身体机能的分层logistic回归

根据结果可知，一层变量中年龄对于男女日常生活活动能力和身体机能失能的影响均有显著的统计学差异，说明年龄越高的老年人相对于年龄较低的老年人在初始水平的失能率显著更高。二层变量中是否患慢性疾病、心理健康、居住情况、婚姻状态、饮酒以及锻炼行为对于男女日常生活活动能力和身体机能的失能轨迹均有显著影响(P<0.001)。对于日常活动能力的失能，职业水平与吸烟行为仅会对男性产生影响(P<0.001)；对于身体机能失能上，教育年限则仅仅对女性产生影响(P<0.01)。见表3。

表3 按性别分类的调查对象日常生活活动能力和身体机能分层logistic回归结果

2.3 失能的性别差异趋势变化

不论男女，身体机能的失能率远高于日常生活活动能力的失能率。虽然日常生活活动能力和身体机能的失能率在调查期内出现了一定增长，但二者的失能轨迹趋势变化有所不同。就日常生活能力而言，男女的失能趋势较为相似，在1998-2011年呈现小幅度下降趋势，从2012年起开始回升并超过1998年的初始水平。在身体机能方面，在1998-2002年和2014-2018年都表现出较快上升的趋势，其中2002-2014年则呈现轻微下降的趋势。见图1。

图1 按性别分类的调查对象失能趋势

1998-2018年，日常生活活动能力失能和身体机能失能的性别差异均有所增加，但身体机能失能的性别差异略大于日常生活活动能力失能的性别差异，且两种性别差异轨迹的变化趋势有所不同。身体机能失能预测概率的性别差异从1998年的0.131增加到2014年的0.180，然后降低到2018年的0.168。日常生活活动能力失能预测概率的性别差异从1998年的0.050到下降到2011年的0.030，然后迅速上升到2018年的0.066。见图2。

图2 高龄老年人失能的性别差异趋势

3 讨论

3.1 慢性疾病、心理健康、居住情况、锻炼情况等是高龄老年人失能发展的影响因素

本研究结果显示患有慢性疾病种类越多、心理健康相对更差、非独居的、无配偶的、无饮酒和无锻炼行为的高龄老年人出现失能的概率更大。在老年人失能健康干预行动中可以将上述影响因素纳入参考。首先，完善高龄老年人慢性疾病管理服务和相应的心理健康服务；其次，关注单身高龄老年人群体，家庭和社会力量的广泛介入和支持有助于改善老年人功能健康[2]；最后，积极呼吁和倡导高龄老年人加强体育锻炼将能够积极有效地降低失能风险。另外，非独居的和无饮酒行为的高龄老年人出现日常生活活动能力与身体机能失能的概率更大可以解释为，对于失能的高龄老年人而言，他们往往生活无法自理而处于非独居状态并且更有可能自主戒掉饮酒行为[14]，从而产生非独居以及无饮酒行为反而提升了高龄老年人失能风险的错觉。

3.2 职业状况与吸烟行为、受教育程度对男性和女性高龄老人具有不同影响作用

研究发现，对于日常活动能力的失能，职业水平与吸烟行为仅会对男性产生影响。吸烟的男性会比不吸烟的男性更易出现失能，这与吸烟有害健康的结论较为一致。从事高水平职业的男性会比较低水平职业的男性更易出现失能，这可能就是因为从事高水平职业的男性在工作中会承担较少的体力劳动，长期久坐不动的工作极为可能影响其身体活动能力。对于身体机能失能上，教育年限则仅仅对女性产生影响，接受教育的年限越少，女性出现失能的概率越大。需要注意的是，高龄女性教育年限远低于男性，这也因为早期男女受教育权并不平等。因此，保障女性在受教育的权益上与男性平等是尤为重要的。

3.3 高龄老年人失能的性别差异趋势保持非单调增长，高龄女性失能情况正在加速恶化

基于性别差异视角分析中国高龄老年人的失能趋势后发现，高龄女性的失能概率远高于高龄男性，且这种性别差异在20年间出现了一定增长，但这种趋势并非是持续单调增长的。身体机能失能的性别差异一直以来保持持续增长的趋势，直至2014年后才有略微下降的趋势，这是因为近年来高龄男性身体机能失能增幅也开始有所上升所致。

日常生活活动能力失能的性别差异趋势与身体机能失能有所不同，它首先在初期保持缓慢递减，但自2011年后失能的性别差异便逆转下降趋势为迅速增长的趋势，这是因为高龄女性日常生活活动能力失能水平于近年来开始快速提高，其增幅远超高龄男性日常生活活动能力失能的增长从而导致这种如此明显增长的性别差异趋势。受中国传统文化观念影响，一直以来女性老年人的社会和家庭角色分工促使其在医疗资源获得、健康保护上处于劣势[15]。虽然随着社会经济的发展，老年人也在近年来拥有更多有益且公平的医疗资源、医疗保障，改善了老年人健康状况[16]，但这并没有缓解女性高龄老年人失能增幅远超男性的趋势，这可能也受生理特征或社会经济地位等方面的影响[17-18]。

3.4 高龄女性群体规模的扩大带来了日益增长的照护需求

由于高龄老年女性失能的概率远远大于男性，而高龄女性人口基数也远超男性甚至达到其两倍人数之多[19]，因此高龄老年群体在失能状况方面客观存在，且近年来增长趋势越来越显著的性别差异亟须得到政府和社会各界的关注。首先，伴随着高龄失能女性群体规模的快速扩大，其对于长期照护的需求也在日益增长，高龄失能女性所需的帮扶和保障力度要高于男性；其次，健康老龄化战略背景下不仅需要保证老年女性与男性获得平等的权益，还应该将女性老年人列为“积极老龄化”重点对象，以期尽早预防失能情况进一步发展并减少失能的性别差异，改善老年生活健康，促进老年健康平等。