社会交往理论视角下的防御性医疗形成过程分析

王 晨，赵 娟，邹丹丹，赵子华，刘俊萍，刘智新，梁立波,3

1哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江哈尔滨，150081；2哈尔滨医科大学科研处，黑龙江哈尔滨，150081；3国民健康社会风险预警协同创新中心，上海，200030

防御性医疗(defensive medicine，DM)又称自卫性医疗或者防卫性医疗，主要是指医生为了规避某种风险，或者为了某种目的所采取的一种医疗措施，通过更加谨慎地工作、增加会诊、倾向于更加保守的诊疗方案等保护性的防御性医疗行为来表现[1]，1978年由美国学者Tancredi首次提出[2]。据统计，2018-2019年美国对3所医院的内科住院医师的调查显示，防御性医疗普遍存在(40.0%-91.3%)[3]，我国防御性医疗行为的数量也处于较高水平[4]。消极的防御性医疗，如过度检查和不必要的会诊不仅会造成医疗的资源的浪费，还有可能导致医生对于高危患者的回避和拒诊，不符合职业道德规范，对医生心理也会产生不良影响[5]。而分析防御性医疗的成因，对于研究防御性医疗行为，改善消极性防御性医疗具有重要意义。

回顾国内外研究，在国外研究中，防御性医疗通常作为一种法律诉讼环境下的产物，与国外的诉讼制度、国情密不可分[6-7]。从中国角度出发，在医疗领域，法律诉讼制度并不普及，大部分的医患纠纷案件倡导以调解为主[8]，此时的防御性医疗并不能固定沿用国外规避诉讼风险的概念，需要从本国国情出发进行防御性医疗的重新梳理和理解。通过梳理发现，目前国内研究对于防御性医疗的成因主要从医生的个体差异(年龄、工作年限、学历、职称等)、医疗纠纷、法律制度、社会环境等方面对于防御性医疗进行分析[1,9-13]。这也说明，防御性医疗行为总体与外界环境密不可分，防御性医疗行为需要放在制度、社会整个大的现代情境中考虑。

哈贝马斯社会交往理论是现代社会学家哈贝马斯对于交往行为在现代环境下的内涵进行解构的重要理论，突出了现代环境对于交往行为的影响[14]。防御性医疗行为实质上是一种特殊的交往行为，侧重于以医生为主体的诊疗过程中的交往和互动；同时，作为医生防御性态度和风险认知下的产物[15]，其行为表现背后反映出医生所处环境中的潜在影响，随着现代环境的变迁，风险的增加或者是制度的演变促成了现代防御性医疗的出现，这与哈贝马斯理论有着较好的适配性。因此本文将通过哈贝马斯社会交往理论对于现代中国视角下的防御性医疗行为，主要是消极性防御性医疗进行阐释，为防御性医疗研究提供新思路。

1 哈贝马斯交往理论概述

哈贝马斯是德国哲学家、社会学家，他的观点为现代社会的批判和建立提供了新视角。交往行动理论是他的主要理论之一。在交往行为理论中，哈贝马斯强调交往行为的“合理性”，认为交往行为的知识获取和行为之间存在一种合乎情理的关系。而社会交往活动的场所可以分为“生活世界”和“系统”[14]。见图1。

图1 哈贝马斯交往行为理论

生活世界代表的是一种交往行为间的内部理想化环境，交往行动主体可以通过自身的知识储备真实的展现自我，在交往规范下达成一个和谐的交往方式。它由文化或者符号、社会或者制度、个性人格或者自我存在3部分构成，其中文化或者符号的解释范式代表着促进社会沟通或者交流的知识储备或者文化符号；社会或者制度代表着交往行动间的行动准则和社会规范，将交往间的行为主体紧密联系在一起；个性人格或者自我存在主要指行为主体的在交往活动中的自我表现。而系统代表行为主体在交往活动中的外部环境，由经济、政治系统双层系统组成，通过物质驱动。系统和生活系统处于相互平衡状态。但随着物质世界的发展，以外部环境为代表的系统对于内部环境为代表的生活世界不断进行侵占，这个过程称为“生活世界殖民化”。生活世界殖民化反映的是精神世界的物化，其行为表现包括交往活动的物化和商品化、人际间信任的缺乏等[16]。

哈贝马斯社会交往理论将交往互动行为置于广泛的交际网络中，认为交际行为的异化演变和现代社会和制度文化密切相关。在交际行为中，我们需要深挖交际行为的本质内涵，看到交际行为背后复杂的网络关系。防御性医疗本质上也是一种特殊的交往行为，哈贝马斯的观点为其提供了借鉴和思考。

2 哈贝马斯交往理论下的防御性医疗

2.1 来自制度等外界环境的风险性

在环境心理学中，外界环境是与人的行为之间存在一个交互行为，包括物理环境和社会环境。物理环境中气候、空间和生活环境等都会对人的心理产生潜移默化的影响[17]。而哈贝马斯更加强调交往行为中的外界社会环境。人具有社会属性，人和人的交往构成了社会，每个人都不是孤立的个体，这也决定了在环境影响中，社会环境对人具有更大的影响。现代环境中，经济结构和现代国家机制是社会的重要组成部分，人们通过货币和权力等相互联结。随着资本主义的发展和网络环境的变化，行为参与者对于物化的外界环境的理解使得交往行为的目的性增强。

医患交往互动的“系统”主要是指在知识理性的过程中，交往互动主体需要遵循的外界环境[18]，其主要框架见图2。将哈贝马斯以“经济”和“行政”为代表的“系统”带入医患交往互动中，可以发现，影响医患间平等交往互动的外部条件也可以概括成为市场经济体制和外部制度两个层次。不同于日常的交往互动关系，医患关系更带有契约性质，尤其是在现代社会中，医疗服务市场逐渐形成，医疗越来越成为一种服务性商品[19]，经济性质的强调虽然在一定程度上通过竞争改善了服务提供，但是也为医患的利益冲突埋下隐患。而从制度关系入手，医患关系的外部制度可以分为两个层面：医疗政策是对整个医疗环境产生影响的法律因素，不仅对于医疗活动甚至医疗环境起到调节和引导作用，也是在所有交往互动过程中需要遵循的国家和社会层次的基本底线；政府、医保和社会共同组建了医疗环境的第三方监管机制，对于医患互动的主要场所-医院管理起到约束作用；而医院管理规章制度对于医生行为起到更为直接的影响作用。层层制度构成的制度环境虽然为医患关系提供了制度性保障和引导，但是也为医患的平等交往施加了制度的强制力，尚不完善的卫生法律制度容易带来矛盾的转移和激化[20]。

图2 防御性医疗“系统世界”组成

2.2 环境风险冲击下医患互动关系的有限性

哈贝马斯理论认为，文化、个性、社会是生活世界的3个组成部分，即通过对文化背景的解读和判断，行为主体产生断言性的主观认识协调个体行动，在和他人的互动、交流和合作中丰富和发展交往理论并表示新的交往行为[21]。生活世界是人们日常生活的文化公共领域，在生活世界中，人们通过文化背景、交流互动等形成基本认识，这种基本认识也会体现在他的交往行为中。哈贝马斯的“生活世界”代表着一种理性化的生活环境，交往互动主体具有着平等的交往地位。而防御性医疗作为一种被扭曲的交往关系，其理性化的交往情境应该表现为良好的医患交往。

过去的医患交往正处于一个较为理性化的“生活情境”中，“熟人”社会的存在和医生较高的社会地位使得医患之间可以建立良好的信任关系，而在诊疗过程中，医生的职业认知和道德体系产生对于病人的责任感和义务，并在与病人的交流或者相处过程中不断深化，医患之间存在“治病”的共同目标，形成良性的医患互动过程[22]。而建立在“医患互信”基础上的平衡在现代关系中逐渐被打破[19]，社会流动的加快分隔了人与人之间的距离，社会天然信任感的缺失在医患关系中表现的更为明显；社会负面报道的增多和舆论的偏听偏信不仅使部分患者产生先入为主的观念，对医生产生不信任的心理特质，也使医生不得不以更加谨慎的态度面对患者，同时健康意识的提升和医疗活动的专科化也使得一医一患的关系逐渐被多医多患的关系所取代，医患间的联结变得更为淡薄。

2.3 制度裹挟下的妥协导致防御性医疗的出现

随着时代的发展，个人理性认知能力和自主性的增加，但另一方面系统对个人的制约也日益显著，生活世界越来越受制于系统，最终出现了“生活世界的殖民化”，原本属于私人领域和公共空间的非市场和非商品化的活动被市场机制和科层化的权利力给扭曲，具体表现为人与人关系的物化，人际间缺乏信任等[23]。

在医疗系统中，当以医保制度、医疗政策、医院规章为代表的“系统世界”不断向医生传递风险信息，在这种制度氛围潜移默化的影响下，医务工作者的认知和行为受到潜在影响：为了维护患者的合法权益，法律环境越发倾向于从患者视角出发完善医患纠纷制度[24]。以“医疗举证责任倒置”为例，“谁侵权谁举证”的办法虽然在一定程度上保护了患者的合法权益，使之在法律层面相对公平，但另一方面则严重损害了医方的医疗积极性，医疗服务提供方需要在诊疗过程中经常留证，采取更加谨慎保守的治疗措施。同时医疗保险的发展，医疗保险的报销制度和报销政策通常也会要求医务人员进行风险控制。在这种环境背景下，一些医疗机构为了避免纠纷,更加注重实施风险管理,以行政手段要求医务人员实行适当的防御性医疗措施。环境制度的约束使医务工作者潜移默化的产生防御性医疗行为。

同时，以价值观念和原始医患互动为代表的“生活世界”中，一方面“系统”不断侵蚀着理想化的“生活世界”，市场经济体制的出现对于医患关系的物化，且医疗体制改革前，“过度医疗”成为众人的诟病的存在，医患交往中相互理解减少；在不完善的法律制度下，医学技术的局限性常常被忽视，法律的偏向性保护也使得医生群体无助感的增加，难以树立对于法律的信心[13]。另一方面，医患互动随着现代社会的发展变得有限，医患“诚信”基础受到了冲击，由此产生了医患间的隔阂及猜疑，医患间的良性互动被打破，成为引爆医患关系的重要导火索；医生不得不以更加谨慎的态度面对患者，医患关系表现的更加冷漠和理智。出于保护自己和不被指责的目的，医患关系更加围绕关键的专业知识建立起来的，“殖民化”由此产生。而这个过程中，医护人员将自己的理解和经验排除，更加倾向于以疾病为导向的诊疗方法或者手段以降低风险，即出现防御性医疗行为。见图3。

图3 哈贝马斯社会交往理论在防御性医疗中的运用

3 哈贝马斯交往理论对防御性医疗的启示

3.1 穿透防御性医疗行为的表征，探寻导致其发生的制度本源

哈贝马斯认为，交往行为的异化并不能简单归咎于交往主体，更多的是现代社会发展资本主义侵蚀下的产物[16]。防御性医疗行为看似是医方出于风险规避目的，对患方的医疗行为所发生的防御性行为，但是其背后是社会系统、医疗系统、医院管理体制等多方共同作用，是制度和现代经济环境为导向的“系统世界”对于有效医患关系的“生活世界”的不断侵蚀所造成的结果，无论是积极防御性医疗还是消极防御性医疗，其本质上是医疗行为主体在风险感知和政策情景的强制规定下产生的一种“权利自利”或“医疗资源自惠”。它的出现和当前的制度环境背景密不可分。我们需要看到，防御性医疗行为的出现不是一个静态过程，而是在广泛社会背景环境下的适应性过程。在整个社会大环境下，医保监管和标准化的环境一方面造成了患者对于医学“零容忍”错误认知，在医患纠纷中占据道德高地，另一方面也影响着医生对于防御性医疗行为的判断，其存在合理化，也造成了防御性医疗行为的出现。

3.2 减轻系统冲击力，降低政策制度影响下的医疗执业环境风险

现代情境下，时代的进步和制度环境的完善虽然在一方面保护了患者权益，个人理性认知能力和自主性增加，但是另一方面，也在无形中减少了医生诊疗过程的自主性，不断向医生群体传递着风险信息。因此关注和改善防御性医疗，道德的约束可能收效甚微，最关键是需要从政策环境入手，降低来自“系统世界”的冲击力。一是需要建立平等公平的法律政策环境，在约束医生行为、树立患者信心的同时保障医生权利，促使质量改进和提升，为医患双方提供更多平等交流的空间。公平的政策环境应该成为防御性医疗未来的重要关注方向。二是需要建立由第三方专业人士组成的审核小组，提供医保对话中医生的讨论机会。三是重视医生在医疗活动中的主体性地位，通过媒体引导等方式恢复和重申医生的身份和价值。

3.3 寻求系统间的平衡，增进交往互动中的行为主体联系

防御性医疗是“系统”与“生活世界”失衡背景下，“生活世界殖民化”所产生的交往行为物化后的产物。而改善防御性医疗，更重要的是达成“系统”和“生活世界”的平衡，这需要医患互动系统和外界支持系统之间的和平共处，从改善医疗服务为目标共同改进。而增进交往互动中的行为主体联系，是平衡医患互动系统的一个重要途径。交往行动理论中，权力是影响交往行为主体进行沟通角色的重要因素，由于行为主体双方所处位置的不同和掌握权力的不同，沟通被不平等的权力所扭曲。医患互动中，专业知识的差异使得医患之间天然存在知识壁垒，交往互动很难做到理想的沟通情境，但从沟通理性角度，应该尽量进行不失真的沟通，即在医患互动交流中，以真诚的态度和意图与患者进行沟通，理解患者在患病之外的情感和表达诉求；从语言维度出发，应该尽量避免使用晦涩难懂的专业词汇造成的理解偏差，用简单平实的语言表达沟通意图，确保交往互动朝着医患共赢的方向前进。