区域医联体背景下医养结合服务评价指标体系构建

林陶玉，唐昌敏

1 苏州高新区人民医院，江苏苏州，215129；2 湖北中医药大学管理学院，湖北武汉，430065

在全球人口老龄化背景下，WHO提出构建帮助老人改善与维持良好功能状态，延缓甚至部分逆转早期功能下降的健康老龄化公共卫生框架[1]。2016年，WHO出台《关于老龄化和健康的全球战略与行动计划(2016-2020年)》，正式启动老年人综合照护(integrated care for old people，ICOPE)项目，旨在建立以社区为基础，医院与社区等健康照护系统与社会照护系统整合协作的长期照护网络，满足老年人独特需求，最大限制地发挥其功能[2-3]。该项目通过5年试点，在资源整合，综合连续服务提供方面成效显著，但在跨部门协同仍面临挑战[4]，干预措施的可行性和有效性还需多国实践加以验证[5]。

在“十四五”开关之年，党中央提出将健康老龄化理念融入经济社会高质量发展全程，以应对人口老龄化高峰[6]。居家医养结合作为居家—社区—机构多层医养结合养老服务体系的网底，是我国实现健康老龄化的重大举措。该模式强调基层医疗卫生机构的“医”要充分融入老年人的家庭养老，形成便捷可及、广覆盖的连续照护系统。然而，基层医疗卫生机构一直面临资源总量不足、配置不均、服务能力薄弱等问题[7]，迫切需要优质医疗资源注入，实现健康养老的“强基层”建设。纵向紧密型医联体是区域医疗资源整合度最高的医联体模式[8]。该模式通过区域纵向医疗资源的统筹，强力推动优势资源“下沉”基层网底，并凭借居家医养结合服务平台将其服务功能拓展至医养结合服务，进而形成区域医联体居家医养结合服务的新型模式。然而，我国针对医养结合服务评价多聚焦于单体机构[9-10]，注重服务供给内容和质量(微观层)评价[11-12]，对于区域医联体居家医养结合服务新模式的探索与评价尚无文献支撑。基于此，本研究初步构建区域医联体医养结合服务评价指标体系，以期为后期评估工作的开展提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 指标体系框架构建

本研究以ICOPE实施框架为基础，结合我国医养结合服务体系标准化建设相关指南、紧密型医共体建设评判标准和监测指标体系，从服务体系的宏观、中观和微观系统3个方面，构建治理与监督、服务体系建设、服务协同、服务延伸、社会参与、服务干预和服务效果7个维度的区域医联体医养结合服务理论框架。见图1。该框架中宏观系统、中观系统和微观系统的服务干预反映供方的服务供给，微观系统的服务效果针对需方，体现服务供给的目标达成情况。

图1 区域医联体医养结合服务理论框架

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法。采用系统评价方法，检索中国知网(CNKI)、万方、维普等中文数据库，以及Web of Science，Pubmed，Google scholar等英文数据库，分别以“医养结合”“健康养老”“服务”“照护”“评价”等和“integration”“health and social care”“older people”“the elderly”“evaluate”等为中英文检索词，采用主题词和关键词相结合的检索方式，辅以手工检索WHO网站等官方网站，必要时追溯纳入文献的参考文献。检索时间自建库至 2020 年 6 月。根据纳入和排除标准，筛选文献，提取指标，并将其纳入区域医联体医养结合服务理论框架进行综合，提炼其内部关系，评估综合的稳健性，形成以老年人为中心的区域医联体医疗卫生服务供给评价指标体系。

1.2.2 德尔菲法 。邀请16名社会医学与卫生事业管理、卫生政策、医院管理、流行病与卫生统计学等专业，并具有丰富相关研究经历或工作经历的专家或学者(表1)，对初步构建的区域医联体医养结合服务评价指标的有效性和重要性进行评价。依据德尔菲法原则，每轮咨询结束后，根据评价结果及专家建议筛选、修订指标，形成下一轮专家咨询表，直至专家意见趋同为止[13]。基于此，本研究共进行了两轮专家咨询。

指标入选标准。指标的重要性、有效性评分均数>7分、变异系数<0.30，则纳入，否则予以剔除，同时结合专家建议对指标体系进行修订、补充或完善[16]。

表1 专家基本情况(n=16)

表2 判断矩阵的标度及含义

1.3 统计学方法

应用Excel 2016、SPSS 22.0建立数据库，描述性分析用均值、标准差、变异系数、积极系数，权威系数和协调系数等表示；利用Matlab软件确定各指标权重。

2 结果

2.1 文献检索情况

共检索6201篇文献，删除重复文献2507篇后，根据摘要和题目初筛以及全文阅读复筛，保留了31篇文献，并从Google学术及WHO等官网追溯4篇相关引文。最终对符合纳入和排除标准的35文献进行文献综述。见图2。

图2 文献筛选流程

采用以一级指标为基础，收集、筛选区域医联体医养结合服务能力评价指标，运用Leamy等推荐的改良版叙述性综合方法对不同研究结果进行汇总分析[20]，采用混合研究评价工具进行质量评价，初步确定区域医联体医养结合服务供给评价指标的27个二级指标和47个三级指标。见表3。

表3 初步拟定的区域医联体医养结合服务评价指标体系

2.2 专家的可靠性

本研究对16名专家进行两轮专家咨询，专家积极系数达到100%，说明专家重视高，积极性好；两轮专家咨询的权威系数分别为0.81和0.82，均>0.7，充分反映专家具有较高的权威性；专家咨询的变异系数(CV)第二轮(0.094-0.235)波动范围小于第一轮(0.088-0.290)，说明专家分歧逐渐减少；专家咨询的协调系数第二轮(0.181)优于第一轮(0.176)，差异均有统计学意义(P<0.001)，提示专家协调性不断提高。

2.3 评价指标的筛选结果

2.3.1 第一轮专家咨询结果。根据指标评价结果和8名专家提出建议进行指标修订。合并一级指标“社会参与”与“服务延伸”为“服务延伸与社会支持”；合并部分二级指标；增设二级指标“资源配置”和“专项培训”；修订、增设和删除部分三级指标，形成区域医联体医养结合服务评价指标体系包括6个一级指标、25个二级指标和49个三级指标。

2.3.2 第二轮专家咨询结果。根据评价结果及4名专家反馈意见，对部分二级指标和三级指标进行调整和修订。二级指标“医养结合服务的相关政策”较“支持和鼓励社会力量积极参与的相关政策”重要，故调整两者顺序；将部分三级指标的绝对值改为相对值，以反映服务供给情况；三级指标“为老年人开展远程医疗服务”和“远程医疗服务老年人的占比”均反映远程医疗服务情况，故删除“为老年人开展远程医疗服务”；对于部分指标名称的修订建议，经小组成员讨论仍保留原指标名称。最终形成区域医联体医养结合服务评价指标体系包括6个一级指标、25个二级指标和48个三指标。

2.4 指标权重分配结果

各级指标一致性检验结果显示，CR≤0.1。对区域医联体医养结合服务影响由大到小依次为服务效果(0.3507)、服务体系建设(0.2770)、服务协同(0.1335)、治理与监督(0.1055)、服务延伸与社会参与(0.0667)和服务干预(0.0667)。二级指标组合权重在0.0054-0.2630之间，其中，老年人满意度对服务效果影响最大，资源配置对服务体系建设影响最大；三级指标组合权重在0.0004-0.1617之间，其中，老年人对医养结合服务的满意度评价影响最大。见表4。

3 讨论

3.1 区域医联体医养结合评价指标体系具有一定的科学性

本研究在指标的筛选阶段，采用系统评价方法，凝练、综合高质量证据资料纳入到主体框架，保证指标筛选的全面性和客观性[21]。在指标的优化完善阶段，邀请的专家来自5个城市，专业覆盖多个领域，绝大部分专家拥有博士学历，副高及以上职称，工作年限在10年及以上。说明专家的理论知识雄厚、实践经验丰富，具有很好的代表性。两轮咨询均得到了专家的积极回复，专家的权威系数大于0.8，且意见集中、分歧小、协调性高，表明专家的重视度以及咨询结果的可信度较高。在指标权重确定阶段，运用主客观评价相结合的层次分析法，以避免主观评价异质性的弊端，各指标的权重均通过了一致性检验，说明指标体系的权重分配较为合理。由此可知，本研究构建的区域医联体医养结合服务评价指标体系具有一定的科学性和可靠性。

表4 区域医联体医养结合服务评价指标体系组合权重

3.2区域医联体医养结合评价指标设置客观、合理

从一级指标权重分布情况可知，区域医联体医养结合微观系统的服务效果旨在明确目标达成情况，故也是区域医联体医养结合服务的核心指标。其余指标意在反映服务体系从宏观至微观的服务提供情况。其中，服务体系建设和治理与监督这两个宏观指标决定服务体系的顶层设计，即关系到中观系统的资源整合与协调，又关系到微观系统的服务供给，因此，对整个指标体系的影响最大。中观系统指标涉及多方服务协同、服务延伸及社会参与，发挥着承上启下作用，对指标体系的影响仅次于宏观系统指标。微观系统是服务直接提供层，其供给数量与质量受宏观总体布局、中观组织与专业协同发展等限制，故对指标体系的影响最小。二级指标组合权重分析，宏观指标中医养结合、保护老年人权益等地方政策，以及资源配置发挥至关重要的作用；中观指标中双向转诊、多学科服务团队建设更能体现医联体各机构服务协同与服务延伸；微观指标中服务质量是评价供给的重要指标，因健康状况反映长期服务效果，故目前侧重于用老年人的服务体验来评价微观服务效果。

3.3 区域医联体医养结合评价指标体系具有一定应用价值

医养结合服务体系应具备综合、持续、全方位的特点[22]，需要在政策、组织、专业和实践之间搭建桥梁，通过彼此紧密衔接与合作方可实现[10]。本研究选取WHO推荐的ICOPE实施框架作为理论框架的主体，在此基础上引入我国医养结合服务体系建设中横向融合的要素和紧密型医联体建设中纵向衔接的元素，使指标体系主体框架即符合国际发展趋势，又具有本土适用性。该指标体系内容涵盖宏观设计、中观的组织协同与合作以及微观的基层与家庭综合服务供给，还涉及需方的服务效果评价，可清晰刻画医联体医养结合服务体系建设和服务供给的整体情况，有效弥补宏观、中观服务供给现状认识不足的缺陷。服务供给的内容、质量、效率、可及性等量化指标可作为衡量标尺，量化区域医联体医养结合服务的目标的达成情况。资源配置、融资和激励机制等服务体系建设、服务协同等指标，可捕捉其发展建设的薄弱环节，为医联体居家医养结合服务模式政策的出台和整合区域碎片化的医养结合服务提供依据。另外，基层居家医养结合服务和医联体连续、综合的医疗服务相关指标有机整合，在一定程度上助推医联体的服务功能拓展至健康养老领域，进而形成医联体居家医养结合服务的新型模式，为基层机构未来开展医养结合服务提供更多的路径与实现方式。

本研究以电子邮件形式进行专家咨询，研究者尽管对指标进行了解释说明，但函询过程中信息交流的便捷性有限，不能完全避免专家对指标条目的理解偏差。其次，该指标体系是基于文献研究、德尔菲法、层次分析法构建而成，缺少实证的验证与修正环节。指标体系涉及的评价环节多元，其可操作性亦需实践检验。因此，下一步研究需聚焦于实证部分，通过多地实际评价工作的开展进行指标体系的测试和完善。