化痰宽胸开痹方治疗痰浊困阻型不稳定型心绞痛临床研究

王 华，罗玉环，王 越，黄金玲，何长国

(六安市中医院，安徽 六安 237006)

不稳定型心绞痛介于心肌梗死与稳定型心绞痛的中间状态，以胸前区闷痛反复发作为主要表现，随着病情发展可导致心肌梗死，较稳定型心绞痛患者而言症状呈短期加重表现。不稳定型心绞痛依据临床分型可分为静息型、恶化型及初发型心绞痛，发病率逐年升高，已成为主要的死亡原因之一，对于不稳定型心绞痛患者而言控制病情发展具有重要意义[1-3]。本病病机复杂，目前认为冠状动脉狭窄是发病的基础，饱食、情绪失调、寒冷等因素导致血管狭窄加重而发病[4-5]。炎症因子水平失衡与本病关系密切，血管微炎症状态存在是促使血管斑块脱落的重要机制，因此对于此类患者而言减轻炎症反应具有重要意义[6-7]。中医认为痰浊困阻脉络是发病的基础，痰浊不去可影响胸阳，导致胸阳不展[8]，化痰宽胸开痹方由瓜蒌薤白半夏汤加减而来，是我院治疗不稳定型心绞痛(痰浊困阻型)的常用方。故本研究采用化痰宽胸开痹方治疗不稳定型心绞痛，观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月至2021年3月六安市中医院收治的不稳定型心绞痛(痰浊困阻型)患者118例，随机分为两组，各59例，本项目医院伦理会编号20170403。对照组女25例，男34例；年龄40～74岁，平均(55.79±4.71)岁；体重57～87 kg，平均(67.14±5.42)kg；病程2～36 h，平均(8.14±1.26)h；冠脉病变情况：单支31例，双支19例，三支9例。观察组女23例，男36例；年龄40～75岁，平均(56.48±5.06)岁；体重56～91 kg，平均(67.62±5.71)kg；病程1～39 h，平均(8.72±1.39)h；冠脉病变情况：单支33例，双支18例，三支8例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

诊断标准[5]：患者胸前区闷痛反复发作，发作频率、持续时间短期内呈加重趋势，疼痛时间一般不超过30 min，口服硝酸甘油后症状缓解；冠状动脉造影提示狭窄；心电图提示T波倒置，相邻胸前导联(2个以上)ST段降幅不小于0.1 mV。痰浊困阻型[6]：患者主要症状为胸前区疼痛，胸闷；次要症状为食欲降低，心悸，舌苔腻，舌淡胖，脉弦滑。病例纳入标准：确诊为不稳定型心绞痛；中医证型痰浊困阻型；患者纳入研究前签署受试知情同意书；4周内未接受其他研究者；年龄18～65岁。排除标准：合并心肌梗死、心肌炎、感染性心内膜炎等心脏疾病者；对受试药物过敏者；肝功能异常者；治疗依从性差者； 6个月内行心脏介入术者；妊娠期患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：单纯采用西医治疗，予调脂软斑、抗血小板、扩张冠状动脉治疗。单硝酸异山梨酯(国药准字H19990113)20 mg，2次/d，口服。阿托伐他汀钙片(国药准字H20051408)20 mg，1次/晚，口服。阿司匹林肠溶片(国药准字J20130078)100 mg，1次/d，口服。

1.2.2 观察组：在对照组基础上联合化痰宽胸开痹方，方由瓜蒌30 g，法半夏、丹参、葛根各15 g，薤白、胆南星、陈皮、延胡索、川芎、三七各10 g，桂枝6 g，甘草3 g组成。刺痛明显者加红花10 g；口中黏腻感者加佩兰、苍术各10 g；胸闷明显者增加薤白剂量，中药由中药房统一提供和煎煮，取汁300 ml，1剂/d，治疗6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 实验室检查：比较两组治疗前后血清D-二聚体(D-D)、组织纤维蛋白溶解酶原激活物抑制剂-1 (tPAI-1)、同型半胱氨酸(Hcy)水平改善情况，tPAI-1、Hcy采用ELISA法测定，试剂盒由上海羽朵公司提供，D-D采用STAGO公司生产的全自动血凝仪(14626型)测定。

1.3.2 炎症因子：比较两组治疗前后血清白介素-10(IL-10)、白介素-2(IL-2)、干扰素-γ(INF-γ)改善情况，采用ELISA法测定，试剂盒由武汉博士达公司提供。

1.3.3 症状积分及生活质量：比较两组治疗前后健康状况调查简表(SF-36)[9]、中医症状总积分[10]改善情况，SF-36评分分值35～140分，分值越高代表生存质量越高，包括躯体功能、躯体功能角色、社会功能、心理卫生、肌肉痛、活力、情绪角色、总体健康状态。主要症状为，2分：胸前区偶有隐痛，可自行缓解；4分：胸前区疼痛反复发作；6分：胸前区疼痛严重且反复发作，可伴有汗出淋漓，肩背放射痛；胸闷评分标准为，2分：偶有胸闷，可自行缓解；4分：胸闷反复，药物干预后缓解；6分：胸闷持续，伴有呼吸费力，经药物干预不缓解。食欲降低评分标准为，1分：进食量降幅大于1/3；2分：进食量1/3～2/3；3分：进食量大于2/3。心悸评分标准为，1分：患者偶有心悸，经休息后自行缓解；2分：患者心悸反复，日常生活尚可；3分：心悸反复甚至持续存在，严重影响生活。

1.3.4 心绞痛发作情况：比较两组治疗前后心绞痛每周发作次数、心绞痛发作持续时间、硝酸甘油每周用量。

1.4 疗效标准[6]显效：治疗后患者胸闷胸痛明显改善，中医总症状积分降幅70.0%～94.0%，心电图基本正常；有效：治疗后症状改善，中医总症状积分降幅30.0%～69.0%，ST段较前升幅0.05 mV以上；无效：治疗后胸闷胸痛未改善，心电图ST段未改变，或升幅不足0.05 mV。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组血清D-D、Hcy、tPAI-1水平比较 见表1。治疗后，观察组D-D、Hcy、tPAI-1水平比对照组低(P<0.05)。

表1 两组血清D-D、Hcy、tPAI-1水平比较

2.2 两组血清IL-10、IL-2、INF-γ水平比较 见表2。治疗后，观察组血清IL-10、IL-2、INF-γ水平低于对照组(P<0.05)。

表2 两组血清IL-10、IL-2、INF-γ水平比较

2.3 两组SF-36评分、中医症状总积分比较 见表3。治疗后，观察组SF-36评分高于对照组，中医症状总积分低于对照组(P<0.05)。

表3 两组SF-36评分、中医症状总积分比较(分)

2.4 两组心绞痛发作情况比较 见表4。治疗后，观察组心绞痛发作情况优于对照组(P<0.05)。

表4 两组心绞痛发作情况比较

2.5 两组临床疗效比较 见表5。观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。

表5 两组临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

不稳定型心绞痛是以冠状动脉狭窄为病理基础，动脉斑块破裂导致心肌缺血缺氧则可引起疼痛，严重时可危及生命[11]。对于不稳定型心绞痛患者而言，治疗手段主要包括介入及内科保守治疗，介入治疗可使狭窄的血管快速再通，但术后再狭窄难以避免，且技术要求均较高[12]。内科治疗方面，抗血小板、调脂软斑、扩张冠脉药物联合应用对于改善病情有积极意义，可促使临床症状改善，但远期疗效不理想[13]。

既有研究表明，炎症因子参与多种心脑血管疾病的发病，不稳定型心绞痛患者长期存在炎症反应，而Th1/Th2失衡在免疫炎症反应发生中发挥着重要作用[14]。Th2细胞可分泌IL-10，抑制炎症反应，Th1细胞可分泌IL-2、INF-γ，增强吞噬细胞介导的抗感染免疫。IL-2表达活化可激活单核/巨噬细胞，影响线粒体功能，导致能量代谢障碍，自由基堆积，而此又可使炎症反应加重[15-16]。IL-6水平升高时还可引起免疫受损，损伤血管内皮功能，引起高凝状态，而此是引起血栓的重要机制，而IL-6、IL-10水平相对平衡是Th1/Th2失衡的重要特点[17]。Hcy可参与多种心脑血管疾病的发生，其高表达时可促使IL-2、INF-γ分泌合成，而降低Hcy水平可使心血管疾病并发症明显降低[18]。本研究结果显示，治疗后观察组血清IL-10水平高于对照组，血清Hcy、IL-2、INF-γ、Th1/Th2失衡得到有效改善。

对于此类患者而言控制高凝状态具有重要意义，D-D是机体高凝状态的重要指标，其数值升高提示机体血栓形成风险高，不稳定型心绞痛患者血液中D-D呈现高表达，其数值升幅与心肌梗死发病率呈正相关[19]。tPAI-1是人体内常见的纤溶系统标记物，可与tPA-1结合成复合物，从而使其作用灭活[20]。研究表明，tPAI-1可抑制内源性纤溶系统，促使纤维蛋白沉积，参与动脉硬化形成，并且与血栓发生相关。有学者指出tPAI-1是冠心病的独立危险因素[21]。本研究结果显示，治疗后观察组D-D、tPAI-1水平低于对照组。

本病好发于中老年人，隶属于“胸痹病”范畴，发病与情志不调、饮食不节等因素相关[22]。古代医家对于本病病机研究较早，《诸病源候论》：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，则胸痹”，认为阳虚是本病发生的基础。《医门法律》云：“胸痹心痛，然总因阳虚”，观点与《诸病源候论》的基本一致，强调阳虚在本病发生中的重要性。《杂病源流犀烛》认为气机郁结是本病发生的重要机制，随着后世医家对于本病研究的不断深化，其机制逐渐达成共识[23]。患者多饮食不节，嗜食肥甘厚味，导致脾胃损伤；脾失健运则湿邪内生，湿聚为痰，日久不去则可困阻脉络；心主血脉，痰浊不去可困阻胸阳，导致胸阳不展，血行不畅，形成痰浊困阻证。中医认为，病痰饮者当温药治之，化痰宽胸开痹方中瓜蒌清热化痰，促进痰浊清除，为全方君药；法半夏燥湿化痰、散结消肿，促进痰浊清除；薤白温阳散寒、宽胸开痹，促进胸阳开展；胆南星清热化痰，对于顽痰也具有较好疗效；桂枝入心经，具有温阳散寒、解肌功效，促进心阳恢复，上述药物合为臣药；葛根升清、健脾生津；陈皮燥湿化痰、理气醒脾，促进脾运恢复，且可加强全方温阳化痰功效；延胡索行气止痛、疏肝，促进全身气机恢复；丹参、川芎气血同调，合用共奏行气化瘀、止痛功效；三七化瘀止痛、消肿，促进瘀血消散，是各类创伤类疾病的常用药物,上述药物合为佐药；甘草调和诸药，为使药。

观察组联合化痰宽胸开痹方，结果显示，治疗后观察组SF-36评分比对照组高，中医症状总积分较低，且硝酸甘油每周用量、心绞痛每周发作次数、心绞痛发作持续时间更低，心绞痛得到有效改善；观察组总有效率96.61%，高于对照组。化痰宽胸开痹方机制主要包括以下方面：有助于提高IL-10，降低IL-2水平，促进Th1/Th2平衡恢复，减轻炎症反应[24-26]；可抑制tPAI-1表达，从而减轻高凝状态，促进病情好转[27-28]。由此可见，不稳定型心绞痛(痰浊困阻型)患者在常规治疗基础上联合化痰宽胸开痹方效果更好。