超声引导喉上神经阻滞联合颈神经通路阻滞在甲状腺癌根治术中的应用研究

丛仔红，张元会

(咸阳市第一人民医院麻醉科，陕西 咸阳 712000)

近年来，甲状腺癌发病率呈现增高趋势[1]。甲状腺癌是一种受遗传因素和环境因素影响，好发于青年女性的甲状腺恶性肿瘤疾病，其临床症状主要表现为甲状腺肿大、结节、声音嘶哑、压迫气管、进行性吞咽困难等，严重影响患者生命健康。马骁等[2]研究表明，甲状腺癌根治术在甲状腺癌上诊治有显著疗效，能精准、有效切除患者甲状腺癌组织，已成为临床诊治甲状腺癌的共识。而王敏等[3]研究表明，甲状腺癌根治术在切除甲状腺癌患者病灶组织时，易造成患者喉返神经损伤，从而导致患者声带受损、呼吸困难等。目前临床在甲状腺癌根治术喉返神经保护上研究众多，超声引导喉上神经阻滞(SLNB)联合颈神经通路阻滞(CNPB)在甲状腺癌根治术患者中的应用就是其中一种。因此，为了进一步研究甲状腺癌根治术喉返神经保护，本文主要探讨超声引导SLNB联合CNPB在甲状腺癌根治术患者中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2022年2月期间在我院进行甲状腺癌根治术280例甲状腺癌患者展开研究。病例纳入标准：①术前经CT等影像学及活检检查确诊；②患者符合甲状腺癌根治术治疗指征[4]。排除标准：①凝血障碍；②合并有严重心肺功能疾病的患者；③手术禁忌者。按照随机数表法，分为对照组和研究组各140例。研究组男65例，女75例，年龄25～82岁，平均(54.22±11.06)岁，其中，乳头状腺癌患者100例，滤泡状腺癌患者40例。对照组男67例，女73例，年龄23～80岁，平均(56.77±12.32)岁，其中，乳头状腺癌患者97例， 滤泡状腺癌患者43例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 研究组患者采用超声引导SLNB联合CNPB行甲状腺癌根治术。具体手术步骤为：①喉上神经阻滞：患者取平卧位，头部偏右侧并后仰，将设置好参数的超声探头探测患者颈部中央，从超声显示屏上查看到患者舌骨，将超声探头平行舌骨位置向左移动到患者颈部外侧尾侧可探测到甲状舌骨膜，并观察到患者喉上动脉，从而观测到患者喉上神经内支，锁定后在超声引导下在该处注入3 ml的0.125%罗哌卡因(国药准字H20052690)，利用上述方法对患者实施右侧喉上神经阻滞。②颈神经通路阻滞：将超声高频线阵探头设置好相应的参数，对患者胸锁乳突肌左侧上方进行探查，探测到第4节颈椎处，超声分别识别到患者胸锁乳突肌，颈内静脉、颈深筋膜浅层、颈深筋膜深层等组织结构后，在超声引导下用穿刺针穿刺至患者颈深筋膜浅层及颈深筋膜深层间，并注入 10 ml 的0.125%罗哌卡因，利用上述方法对患者实施右侧喉上神经阻滞。③麻醉诱导：由一名专科麻醉师在建立患者静脉通道后，静脉注射麻醉镇静、镇痛药物0.05 mg/kg的顺式阿曲库铵(国药准字H20171002)、1.5 ～ 2.0 mg/kg的丙泊酚(国药准字H20093542)，0.3 μg/kg的舒芬太尼(国药准字H20054171)。④气管插管：麻醉诱导有效后，在可视喉镜的帮助下插入气管插管，神经监测气管导管及其电极，在气管插管过程中密切监测患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)等，待其稳定后进行机械通气；在可视喉镜下确认神经监测气管导管及其电极等接入准确，并将神经监测仪器的另一电极固定在患者肩部的肌肉内，确认连接良好后，实施神经监测。⑤肌松监测：患者无意识后，利用肌肉松弛监测仪产生不同电刺激强度下监测患者肌肉的松弛程度。⑥神经监测：手术中可使用仪器电极产生不同电刺激从而辨别患者的迷走神经及喉返神经时，识别出患者喉返神经后，利用神经监测仪器产生的动作电位来判断患者神经走行方向，其中监测有效的标准为监护仪上呈现的波形的振幅要高于100 μV。⑦实施甲状腺癌根治术：原发灶切除，在超声引导下对有病灶腺叶和峡部进行切除，并彻底清扫甲状腺中央区等周围淋巴结。同时，术中持续泵注给予0.01 μg/kg舒芬太尼及0.01 μg/kg丙泊酚，维持麻醉。缝合后，转入ICU观察。

1.2.2 对照组患者采用喉上神经阻滞技术下行甲状腺癌根治术。具体手术步骤为：①喉上神经阻滞传统穿刺技术：患者平卧位，将穿刺针从患者颈外侧的舌骨大角与甲状软骨上角之间垂直进针，穿过患者的甲状舌骨膜后出现突破感时，将穿刺针回抽无血、气体后注入麻醉药物。②麻醉诱导：由一名专科麻醉师在建立患者静脉通道后，静脉注射麻醉镇静、镇痛药物0.05 mg/kg的顺式阿曲库铵(国药准字H20171002)、1.5 ～ 2.0 mg/kg的丙泊酚(国药准字H20093542)，0.3 μg/kg的舒芬太尼(国药准字H20054171)。③气管插管：麻醉诱导有效后，在可视喉镜的帮助下插入气管插管，神经监测气管导管及其电极，在气管插管过程中密切监测患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)等，待其稳定后进行机械通气；在可视喉镜下确认神经监测气管导管及其电极等接入准确，并将神经监测仪器的另一电极固定在患者肩部的肌肉内，确认连接良好后，实施神经监测。④肌松监测：患者无意识后，利用肌肉松弛监测仪产生不同电刺激强度下监测患者肌肉的松弛程度。⑤神经监测：术中可使用仪器电极产生不同电刺激从而辨别患者的迷走神经及喉返神经时，识别出患者喉返神经后，利用神经监测仪器的产生的动作电位来判断患者神经的走行方向，其中监测有效的标准为监护仪上呈现的波形的振幅要高于100 μV。⑥实施甲状腺癌根治术：原发灶切除，在超声引导下对有病灶腺叶和峡部进行切除，并彻底清扫甲状腺中央区等周围淋巴结。同时，术中持续泵注给予0.01 μg/kg舒芬太尼及0.01 μg/kg丙泊酚，维持麻醉。缝合后，转入ICU观察。

1.3 观察指标 ①对比分析两组25% 电刺激强度下肌松监测仪测量肌松恢复程度(TOFR)的恢复时间(T1)，75%电刺激强度下TOFR的恢复时间(T2)，90% 电刺激强度下TOFR的恢复时间(T3)，初次进行游离、探查患者迷走神经的时间(T4)，初次进行游离、探查患者喉返神经的时间(T5)。②两组患者手术指标：丙泊酚用量、舒芬太尼用量，术后48 h VSA评分。③不良反应发生率：记录术后不良反应的患者情况。④术后喉返神经保护总有效率[5]：显效：术后喉返神经未出现损伤，麻醉效果好，无危及生命并发症发生；有效：术后喉返神经未出现损伤，麻醉效果较好，有少数患者出现不良反应，均采取相应治疗措施，无危及生命并发症发生；无效：术后，喉返神经出现损伤，麻醉效果差或无效。术后喉返神经保护总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者不同肌松状态恢复时间比较 T1～5时刻，研究组肌松状态恢复时间明显低于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者不同肌松状态恢复时间比较(ms)

2.2 两组患者手术指标比较 研究组丙泊酚用量、舒芬太尼用量、VSA评分均明显低于对照组(均P<0.05),见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.3 两组患者不良反应发生情况比较 研究组不良反应发生率为7.86%明显低于对照组的21.43%(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者术后喉返神经保护情况比较 研究组术后喉返神经得到保护总有效率为98.57%，明显高于对照组的78.57%(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后喉返神经保护情况比较[例(%)]

3 讨 论

近年来，甲状腺癌已成为临床常见疾病。临床研究[6-7]表明，甲状腺癌根治术中喉返神经损伤对患者预后影响较大。目前，外科在对患者实施甲状腺癌根治术时为保护喉返神经会选择传统的喉上神经阻滞穿刺技术，但该方法安全性能差，喉返神经保护效果并不理想[8-9]。

临床研究[10-11]表明，传统的喉上神经阻滞穿刺技术，由于操作是在没有具体参考物的参照下，将穿刺针垂直于患者颈部甲状舌骨膜进针，待穿刺针出现突破感，回抽无血、气体后便注入麻醉药物，因此在具体实施过程中常常因定位不准确，导致阻滞无效或使得紧贴甲状腺周围喉返神经同时麻醉、肌松药物影响，从而影响术中对喉返神经监测，给患者喉返神经安全带来隐患，造成患者术中呛咳、体动以及喉返神经损伤等不良反应的发生。

为了降低手术过程中不良反应的发生率，减轻患者疾病及治疗给患者带来痛苦，为患者寻找有效、安全性能高的治疗方式显得非常重要。冯爱敏等[12]研究表明，超声引导SLNB联合CNPB已成为临床治疗甲状腺癌患者实施甲状腺癌根治术的新型神经阻滞选择。超声引导SLNB联合CNPB是在传统喉上神经阻滞穿刺技术基础上，融合现代多媒体影像学技术，即在超声引导下进行穿刺和置入麻醉药物，避免了传统方法下定位不准，辨别喉返神经困难，导致喉返神经损伤的状况。

同时，超声引导SLNB联合CNPB，一方面对患者喉上神经实施神经阻滞，减轻了患者喉上神经中运动神经和感觉神经的应激反应，有效防止甲状腺癌根治术中呛咳不良反应的发生[13-16]。另一方面对患者椎前筋膜及颈深筋膜浅层间实施颈神经通路神经阻滞，选用低浓度且具有运动感觉分离特性的罗哌卡因，确保了患者感觉神经传输阻滞效果，但不阻碍运动神经正常传输，避免了根治术中对患者喉返神经监测影响[17-19]。王惟等[20]研究发现，超声引导下喉上神经阻滞，能有效减轻不良反应，保护患者喉返神经。同样在本次研究中也得出，超声引导SLNB联合CNPB患者肌松状态恢复时间明显短于实施传统的喉上神经阻滞穿刺技术；且前者肌电信号波峰值明显高于后者，说明超声引导SLNB联合CNPB患者喉返神经损伤度低。同时在本次研究中还发现，超声引导SLNB联合CNPB患者丙泊酚用量、舒芬太尼用量、VSA评分、不良反应发生率均明显短(低)于实施传统的喉上神经阻滞穿刺技术患者；且前者喉返神经得到保护总有效率明显高于后者。

综上所述，超声引导SLNB联合CNPB在甲状腺癌根治术患者中的应用，可有效减轻患者喉返神经损伤，值得推广。