标准外伤大骨瓣开颅对颅脑损伤患者血流动力学及血清炎性因子的影响

沈轩，彭国宏

江苏省泰州市姜堰中医院脑外科 (江苏泰州 225500)

颅脑损伤为临床常见的一种外伤性疾病，多因外力直接作用于颅脑引起。该病发生率占全身创伤的21%左右，患者常表现为意识障碍、头痛呕吐、呼吸紊乱等症状，严重者可危及生命。对于颅脑损伤患者而言，快速降低颅内高压、改善脑灌注是治疗的关键[1]。既往临床多采用常规骨瓣开颅术，可在一定程度上缓解患者的临床症状，改善病情。但该手术减压窗较小，降颅内压效果并不明显，且无法彻底清除颅内血肿、坏死的脑组织，治疗效果有待进一步提高[2]。标准外伤大骨瓣开颅手术可充分暴露手术范围，广泛清除挫裂的血肿及坏死脑组织，降颅内压效果较好[3]。但目前临床关于该手术对颅脑损伤患者血流动力学、炎性因子水平影响的探讨并不深入。本研究旨在分析标准外伤大骨瓣开颅对颅脑损伤患者血流动力学、血清炎性因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年12月我院收治的42例颅脑损伤患者，根据随机数字表法分为对照组和试验组，各21例。对照组男12例，女9例；年龄40～62岁，平均(51.00±8.43)岁；致伤原因，交通事故伤7例，高处坠落伤9例，击打伤5例。试验组男11例，女10例；年龄41～61岁，平均(51.00±8.45)岁；致病原因，交通事故伤6例，高处坠落伤10例，击打伤5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《现代颅脑损伤学(第2版)(精)》[4]中颅脑损伤的相关诊断标准；具有意识障碍、头痛呕吐、呼吸紊乱等症状；患者家属签署同意书。排除标准：合并恶性肿瘤疾病；伴有肝、肾功能不全；患有感染性、免疫系统疾病；存在凝血功能障碍；伴有认知功能不全、无法配合研究；可疑脑血管疾病；临床资料不完整。

1.2 方法

对照组行常规骨瓣开颅手术：患者取平卧位，采用全身麻醉，经头颅CT确定血肿部位后，常规消毒、铺巾，于相应位置作“U”形皮骨瓣切口，开骨窗内径为8 cm×6 cm左右，去除颅内血肿、坏死脑组织，导出硬膜下水肿，清除完毕后，依据水肿情况判定是否需重纳骨瓣，术后行呼吸维持等常规处理。

试验组行标准外伤大骨瓣开颅手术：患者取仰卧位，采用全身麻醉，经头颅CT明确患者病情状况，在麻醉起效后，常规消毒，于颧弓耳周外1.5 cm处，将其切开并扩展，向额颞部翻转皮瓣、向颞部翻转肌肉瓣，制备游离骨瓣，在影像学引导下定位血肿部位，进针后吸出大血块，使骨窗部位接近于前中部脑底部，然后于距正中线2.5～4.5 cm处离断骨瓣，彻底清除硬膜外血肿，分离硬脑膜并切开，使额颞叶充分暴露，将硬膜下血肿清除，对脑实质出血坏死区进行止血，清除血肿后，对脑部形态进行观察，高压所致颅脑膨胀者及时切开减压，确保无血肿残余、伴随症状，行关颅缝合，术闭。

术后，两组均予以营养支持、预防感染、降颅内压等对症处理。

1.3 评价指标

(1)手术效果：显效为患者症状消失，具有良好的自理能力；有效为患者症状显著改善，具有部分自理能力；无效为患者症状未发生任何改善，甚至有所加重；总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[5]。(2)血流动力学：分别于治疗前后采用经颅多普勒仪(南京科进实业有限公司，型号：KJ-2V2M)，探头频率为2 MHz，对双侧颈内动脉搏动指数(internal carotid artery plasticity index，PI)、平均血流速度(mean blood flow velocity，Vm)、大脑中动脉收缩末期峰值流速(peak end systolic velocity of middle cerebral artery，Vp)、舒张期末期峰值流速(end diastolic peak velocity，Vd)进行测定。(3)血清炎性因子：分别于治疗前后抽取两组清晨空腹静脉血3～5 ml，以3 000 r/min转速离心处理10 min，取血清，以酶联免疫吸附法检测白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白细胞介素-4(interleukin-2，IL-4)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 两组血流动力学比较

治疗前，两组PI、Vm、Vp、Vd比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PI均低于治疗前，Vm、Vp、Vd均高于治疗前，且试验组PI低于对照组，Vm、Vp、Vd高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组血流动力学比较

2.3 两组血清炎性因子水平比较

治疗前，两组IL-2、IL-4、TNF-α、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组IL-2、TNF-α、CRP均低于治疗前，IL-4均高于治疗前，且试验组IL-2、TNF-α、CRP低于对照组，IL-4高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组血清炎性因子水平比较

3 讨论

近年来，随着国民经济与交通事业的不断发展，颅脑损伤的发病率也呈上升趋势。颅脑损伤发生后易形成血肿，血肿的占位效应可导致局部脑组织受压、继发缺血、缺氧性损伤等，致残率、致死率较高，病情极为复杂，预后差，给患者及其家属带来极大痛苦[6]。临床通常采用手术清除血肿、坏死的脑组织，有助于避免继发性脑损伤，减轻患者病残程度，降低病死率[7]。常规骨瓣开颅术主要基于患者血肿、病变部位，选定开颅部位，从而切除病变组织。但该手术无法充分暴露颅底、颞极等部位，故无法彻底清除坏死脑组织，会影响预后。近年来，标准外伤大骨瓣开颅手术逐渐在临床上得到应用及推广[8]。

IL-2主要由活化的T淋巴辅助细胞生成，可促进细胞毒性淋巴细胞、自然杀伤细胞增殖，促进B淋巴细胞增殖与分化，其水平的高低与患者免疫功能状态具有一定关系。IL-4主要由活化T细胞产生，对于B细胞、T细胞等均有免疫调节作用，参与炎症及免疫反应，可增强细胞介导的细胞毒性作用。TNF-α可激活巨噬细胞、小胶质细胞，使其产生炎性代谢产物，加重炎性反应，导致脑组织再次损伤。CRP多以微量形式存在于健康人血清中，其水平高低与炎症损伤密切相关[9]。本研究结果显示，治疗前，两组IL-2、IL-4、TNF-α、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组IL-2、TNF-α、CRP均低于治疗前，IL-4均高于治疗前，且试验组IL-2、TNF-α、CRP低于对照组，IL-4高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这与姜晓辉和陈东[10]的研究结果相似，表明与常规骨瓣开颅术相比，标准外伤大骨瓣开颅手术对患者颅脑的损伤更小，可降低患者炎性因子水平。分析其原因为，标准外伤大骨瓣开颅手术可快速还纳脑疝，降颅内压速度更快，还可迅速将坏死脑组织、硬膜下/外血肿清除，阻断毒性代谢产物的释放，从而可减轻对脑组织造成的炎性损伤，促进血液循环[11-12]。

本研究结果还显示，试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，两组PI、Vm、Vp、Vd比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PI均低于治疗前，Vm、Vp、Vd均高于治疗前，且试验组PI低于对照组，Vm、Vp、Vd高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此提示，标准外伤大骨瓣开颅术效果更明显，可改善患者血流动力学。分析原因为，标准外伤大骨瓣开颅术可充分暴露额叶前部、颞叶底部，利于医师对于大部分幕上颅内血肿、脑毁损组织进行有效处理，且可暴露矢状窦、蛛网膜颗粒等出血部位，止血效果更佳[13]。此外，该手术范围较大，位置低，可在较短时间内解除颅内压迫，有助于缓解对脑干的挤压程度，可彻底减压，对于颞叶沟回疝的复位具有重要作用；术中将蝶骨咬除，有助于帮助脑疝自行复位，将侧裂池、颅底池彻底打开后，可有效排出血性脑脊液，从而有助于缓解脑脊液刺激导致的血管痉挛症状，改善血流动力学状态。

综上所述，对颅脑损伤患者行标准外伤大骨瓣开颅术效果显著，可改善血流动力学，减轻炎性反应。