四逆汤加减联合二甲双胍对2型糖尿病患者糖代谢及脂代谢的影响

刘梦君 卢 涛 覃彩孟 周玲玲 王春立

(1 北京中医药大学生命科学学院,北京,100029; 2 合肥市第一人民医院内分泌科,合肥,230000; 3 合肥市第二人民医院内分泌科,合肥,230000)

糖尿病是威胁居民生命健康的主要原因之一,发病率正以惊人的速度上升,其中2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM)超过糖尿病总数的95%,随着疾病的进展,患者会出现周围神经病变和肾脏损害等,最终导致肾衰竭的发生,严重危及生命[1-2]。疾病的早发现早治疗,对改善预后具有重要临床价值[3]。针对T2DM的治疗,目前尚无明确有效的根治方法,传统的降糖药物可以降低血糖,但随着T2DM的进展,过度降糖治疗引起的低血糖事件屡见不鲜[4]。中医认为糖尿病属于“消渴病”“脾瘅”“肥胖”等范畴[5],病因复杂,因素体阴虚,或多食辛辣、油腻食物,导致内热,进而耗气伤阴,形成恶性循环,使血糖升高,因此需要对症治疗,主要以补气、补阴或阳为主,并兼以化瘀血或痰浊辅助治疗[6-7]。中西医结合治疗T2DM疗效较佳,安全性高[8]。故本研究旨在进一步探讨四逆汤加减联合二甲双胍对T2DM患者糖代谢、脂代谢的影响,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般材料 选取2019年1月至2021年12月合肥市第一人民医院内分泌科收治的T2DM患者112例作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组(n=54)与观察组(n=59),对照组中男29例,女25例,年龄45～69岁,平均年龄(57.68±5.79)岁,病程1～6年,平均病程(3.24±0.82)年,体质量指数(Body Mass Index,BMI)19～25 kg/m2,平均BMI(23.24±0.75)kg/m2。观察组中男32例,女27例,年龄42～67岁,平均年龄(57.08±7.77)岁,病程1～5年,平均病程(3.51±0.85)年;BMI 20～25 kg/m2,平均BMI(23.66±0.72)kg/m2。2组一般资料经统计学分析,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经合肥市第二人民医院医学伦理委员会批准通过(伦理批号:20180910)。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照T2DM诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[9]的诊断标准和《中药新药临床研究指导原则》[10]中对“消渴”“阳虚寒凝证”的相关描述制定:1)空腹血糖(Fasting Blood Glucose,FBG)测量值≥7.0 mmol/L。口服糖耐量试验时餐后2 h血糖(2 h Postprandial Blood Glucose,2 h PBG)值≥11.1 mmol/L;复检2次,测量结果还是高于这个水平;或者糖化血红蛋白(Glycosylated hHemoglobin，HbA1c)≥7%。2)有“消渴”和“畏寒肢冷,胸胁、脘腹、腰膝冷痛喜温,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟。

1.3 纳入标准 1)符合上述制定的中西医诊断标准,年龄42～69岁;2)FBG≥7.0 mmol/L或2 h PBG≥11.1 mmol/L;7.0%≤糖化血红蛋(HbA1c)≤11.0%;BMI≥19 kg/m2;3)无严重心脑血管疾病、血液系统疾病、肝肾功能障碍、电解质紊乱等疾病者;4)对本研究知情同意，并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 1)1型糖尿病者;2)其他疾病引起的糖代谢异常者;3)恶性肿瘤、肝肾功能受损、既往精神病史者;4)对本研究所用药物过敏者;5)正在应用其他降糖药、糖皮质激素及胰岛素类药物者。

1.5 脱落与剔除标准 1)研究中途乱用药或未按试验方案规定用药影响结果判定者;2)出现严重不良事件和并发症不应继续接受试验者;3)自行退出或未能完成整个疗程,影响疗效或安全性评价者;4)临床资料丢失或不完整者。

1.6 治疗方法 对照组患者给予盐酸二甲双胍片(哈尔滨制药集团制药六厂,国药准字H20184130)口服,0.5 g/次，1次/d。观察组患者在口服盐酸二甲双胍片的基础上服用四逆汤加减治疗,处方:制附子、干姜9 g,炙甘草12 g;阴阳亏虚、下肢水肿、尿多者应加茯苓、桑螵蛸、泽泻;肺热津伤者加石膏、天花粉、知母;肾阴亏虚者加牛膝、熟地黄、杜仲;气血不足者加党参、大枣、黄芪;胃阴不足者加麦冬、山药、栀子,随症加减。水煎服,加水300 mL,煎至150 mL,去滓,空腹时稍热服,每日1剂,分早晚2次服用,共服用2个月。

1.7 观察指标 1)血糖、血脂代谢指标:于治疗前后抽取患者清晨空腹静脉外周血5 mL,抗凝处理后以3 000 r/min,离心半径15 cm,离心10 min,分离上清液后保存待测,采用血糖检测仪(广州万孚生物技术股份有限公司,型号:EC-106)测定HbA1c、FBG、2 h PBG水平。免疫比浊法测定三酰甘油(Ttriacylglycerol，TAG)、总胆固醇(Total Cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(High Density Lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(Low Density Lipoprotein-cholesterol，LDL-C)水平。2)脑记忆功能:2组患者脑记忆功能采用中国科学院心理研究单位协会编制的《临床记忆量表》进行评价,量表主要包括6个项目,得分越高代表患者大脑记忆功能越好。3)观察药物不良反应发生情况。

1.8 疗效判定标准 显效,相关临床症状基本消失,FBG、2 h PBG水平下降至正常范围;有效,临床症状基本缓解,FBG、2 h PBG水平较治疗前降幅>30%;无效,临床症状改变不明显或无改变,FBG、2 h PBG水平降幅<10%,以显效及有效计算总有效率[10]。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 观察组总有效率大于对照组总有效率,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 2组患者糖代谢情况比较 治疗前,2组患者FBG、2 h PBG、HbA1c水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,2组FBG、2 h PBG、HbA1c水平均降低,且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者糖代谢情况比较

2.3 2组患者脂代谢情况比较 治疗前,2组TC、TAG、LDL-C、HDL-C水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,2组TC、TAG、LDL-C水平降低,HDL-C水平升高,且观察组TC、TAG、LDL-C、HDL-C水平变化幅度大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者脂代谢情况比较

2.4 2组患者脑记忆功能比较 治疗前,2组患者各项脑记忆功能比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,联想学习、指向学习、人像特点学习、图像自由学习及记忆商评分均增加,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者脑记忆功能比较分)

2.5 2组患者药物不良反应情况比较 对照组应用盐酸二甲双胍时发生恶心、呕吐、腹泻4例,药物不良反应为11.76%。观察组应用盐酸二甲双胍基础上加用四逆汤加减,发生恶心、呕吐、腹泻3例,低血糖2例,不良反应总发生率为12.82%,2组不良反应比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

随着我国城市化和老龄化的加剧,加上人们生活习惯和饮食结构的改变,T2DM发病率逐年上升的趋势,其特征主要为胰岛功能不完全丧失、糖脂代谢紊乱、血脂异常升高、肥胖等[11-13]。中药联合二甲双胍等治疗,对临床症状的缓解与改善具有重要意义,如对降血糖,控制血脂等方面发挥作用较大[14-15]。中西医结合是临床常见的用药形式,一般认为在现代医学辨病的基础上结合中医辨证[16],较之于单用西药或中药具有疗效好或不良反应少的优势。T2DM在中医理论中被归类为“消渴症”。目前,临床上对消渴症的病因病机进行总结,多认为本病的发生与先天禀赋不足、饮食不当、阴阳失衡、素体阴虚有关,劳累等原因可引起人体阴虚灼热,久病毁阴阳,阴病日晒为神虚,阳虚为虚弱,寒凝,久病难愈,疾病晚期主要病机为阳虚寒凝[17]。二甲双胍能减少肠道葡萄糖吸收,减轻胰岛素抵抗,调节胰岛素敏感性,可有效降低血糖和血脂水平[18-20]。四逆汤出自张机的《伤寒论》,用于治疗少阴病和心肾阳衰竭寒厥之证。

有研究表明,四逆汤能保护胰岛B细胞功能,促进胰岛素分泌,促进糖脂代谢,以达到治疗糖尿病的目的[21-22]。本研究显示,四逆汤联合二甲双胍治疗总有效率,高于对照组,说明表四逆汤治疗可提高T2DM的临床疗效,与上述结论一致。FBG是检测T2DM最重要的指标之一,可以预测餐后血糖程度以及波动范围,当HbA1c>10.2%时,FBG对总血糖的贡献率约为70%,是促进HbA1c达标的重要因素,HbA1c是血糖控制的重要指标,也可检测患者是否发生慢性并发症[23-24]。本研究中，观察组HbA1c、FBG、2 h PBG水平低于对照组,提示二者联合治疗可改善糖尿病患者糖代谢。胰岛素抵抗,胰岛素缺乏是脂代谢紊乱的重要环节,外周靶组织内源性、外源性胰岛素的敏感性和反应性下降,是发病的最重要因素[25-26]。观察组TAG、TC、LDL-C低于对照组,HDL-C高于对照组,提示联合治疗可改善T2DM患者的脂代谢紊乱。同时,研究对象的联想学习、指向学习、人像特点学习、图像自由学习及记忆商评分均增加,且观察组高于对照组。提示联合治疗有助于恢复T2DM患者脑记忆功能。这可能与所用四逆汤加减可清除T2DM机体自由基,抑制炎症反应并减轻胰岛素抵抗,进而有效减轻血糖紊乱对脑神经的损害以改善T2DM神经功能等药理作用相关[27-28]。2组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义,提示四逆汤联合二甲双胍治疗T2DM更安全、更有效。但本研究可能具有条件限制,纳入研究的患者样本例数较少,研究的持续时间较短,四逆汤加减联合二甲双胍对老年T2DM患者的最佳疗程时间、远期疗效是否一致等方面仍需进一步研究。

综上所述,四逆汤加减联合二甲双胍能有效降低T2DM患者的血糖、血脂水平,临床效果好,不良反应少,预后较好,可有效提升患者的生命质量。