医患信任危机的社会心理动力源分析与构建干预体系的探索

崔诣晨 夏琪 封卫东

在实现新时期健康中国战略的背景下，随着医药卫生体制改革的持续、深入推进，医患关系在认知和情感层面得以改善。这一变化自新冠肺炎疫情防控开始尤为明显。疫情在全球持续蔓延，改变了人类的生产生活方式，也改变了民众对我国社会医疗卫生服务体系的固有印象。医疗卫生机构严阵以待，医护工作者辛勤付出，增加了大众对医疗卫生工作的包容和理解。《中国青年报》评论指出：“虽然影响医患和谐关系的根源没有从根本上消除，但在疫情期及后疫情时代，医患关系必然会改善”。疫情期间间接推动医患冲突问题缓解的社会心理机制在一定程度上发挥了治理功效。对此，有必要深入探究医患信任危机形成的社会心理动力源，并依据相关理论构建干预体系，在认知和情感层面消解医患之间的信任危机，实现和谐沟通。

1 医患信任危机的社会心理动力源解构

医患信任是临床医学的基础，也是构建和谐医患关系的动力。长期以来，医患双方在认知与情感层面产生了多重性沟通障碍。宏观层面的社会心态变迁是医患信任危机的重要知觉负载，中观层面的群体认同错位是医患信任危机的态度倾向，而微观层面的认知偏差和应激反应则是医患信任危机的心境体验。对此，探索医患信任危机的外源性动力和内源性动力，是揭示和考察医患信任危机的影响因素及其干预对策的首要前提。

1.1 外源性动力

改善医患关系，首先需要构建和谐的社会心态。这是因为，只有搭建一个可共同容纳社会成员的体系，人与人之间的交往才会在一定制度和标准层面加以维护，从而为培植和发展人际信任提供“土壤”。具体到医患关系中，一定时期内社会体系中的大多数成员普遍持有共同的价值观念，遵照和维持共同的社会规范和行为秩序，这种和谐氛围就会影响到医患双方做出合理的认知判断和行为决策。

反观医患冲突现状，之所以造成强大的社会影响，主要社会因素在于：医患关系并非单指医方（包括医疗机构工作人员和医学教育工作者）与患方（包括患者及家属、监护人或代理人等）的关系，而泛化到医方与除医方之外的全体社会成员之间的关系。换句话说，医患关系实际上已成为一种超越地域属性和局部成员关系的社会关系。因此，医患双方一旦发生利益冲突，非医方群体的社会成员会不自觉地对患方产生群体认同，从而激发出其与医方之间潜在的对抗情绪，最终“发酵”成一种弥散于整个社会的群体性态度。这就是针对医患冲突的社会心态成因。

在舆情传播中，形形色色、多元化的公众参与其中，形成了“圈层式”人际传播模式。媒体是医患信息的主要传播途径。调查表明，87%的患方和57%的医护人员都是通过电视、广播和报纸等新闻媒体获得医疗纠纷的相关知识。医患之间各自的利益诉求相互感染，一旦医患信任危机成为民众的价值心理和交往态度，就具有了社会传染性和扩散性。根据舆情传播理论，群体认知层面率先接收到医讯传播信息。因此，医讯传播是医患群体认同的有形载体之一。新闻媒体除了为大众提供医疗卫生领域的信息资源外，还承担了舆论监督功能，这间接影响到受众对医疗机构的诊疗技术、管理水平和医护人员的医德医风等信息形成整体印象和判断。

1.2 内源性动力

调查显示，一些医讯传播媒介所报道的医患纠纷和暴力伤医事件体现了“亲弱势群体”的价值导向，但因缺乏对医疗相关背景和法制问题的全面引导，致使受众在医患问题的消极社会心态影响下产生相应的群际认知偏差，进而促发医患信任危机。所谓“群际认知偏差”，是指内群体(in-group)及所属成员在特定时间内因自身或情境原因使得对外群体(out-group)及其所属成员的知觉结果失真而诱发的心理现象。针对医患群际认知偏差的相关研究，主要围绕刻板印象，即内群体及其成员如何看待外群体及其成员所具有的共同属性，以及元刻板印象，即内群体成员关于外群体成员如何看待内群体的信念或态度展开。研究发现：在就医过程中，患者会凭借对医生的年龄和性别刻板印象而形成对他们医疗技术的偏见；相对地，当医护人员知觉到自身所属群体的行为被患者用消极的刻板印象加以曲解，这种被污名化的情绪体验驱使他们对患方同样产生不好的印象和评价。此外，在医疗情境中，医患双方仅凭彼此的外表、动作、声音等身体线索或其他信息形成刻板印象或元刻板印象，这种先入为主的印象恰恰是双方初始信任能否建立的前提。

与医患群际认知偏差相关的另一个核心概念为医患群体认同。所谓“群体认同”，是指个体意识到自身属于特定群体，并意识到作为该群体成员所应有的价值和情感体验。那么，何谓“群体认同错位”？即当个体无法确认自身的社会角色，且无法与其他群体成员进行有效的人际互动时，出现焦虑、抑郁等消极情绪状态，最终破坏个体自我意识，降低其自尊水平和安全感。

当前，我国正处于社会转型和医药卫生体制改革时期，群体认同错位现象极易导致医患双方冲突的发生。针对这一问题，研究者采取循证医学(evidence-based medicine, EBM)手段来消除或纠正医患双方的认知偏差。通过对患者在入院前后的对比研究发现：当患者对诊疗效果建立了合理的期望值后，医患关系有了明显改善；与此同时，当医生的劳动强度和工作风险减低后，慢性心理应激状态得以缓解，对患者的问诊态度和亲和力相应地明显改观。

在诊疗过程中，医患双方都有可能出现应激反应。一方面，患者要面对病情焦虑和病痛折磨引发的心理应激反应；另一方面，医生要面对高强度、高风险的工作条件以及患者的高期待而处于慢性心理应激状态。因此，心理应激是导致医患信任危机的又一内源性动力。因此，探索造成医患信任危机的上述社会心理动力源是消解医患信任危机的关键所在。

2 医患信任危机干预体系重构的理论依据

2.1 来自情境刺激决定理论的依据

随着我国医疗体系的逐步完善，“熟人社会”医患关系纽带发生断裂，“医生为主动，患者为被动”的医患信任模式失去效力，新的医患信任模式却尚未形成。这些问题易导致公众的恐慌和焦虑情绪，使得医患信任危机加剧。可见，医患信任危机干预体系的构建，关键在于如何消除医患双方的不信任感。

情境刺激决定理论主张，当个体处于某情境且知觉到相关信息时，其工作记忆中的某些成分处于激活状态，由此产生对这一情境的认知与情绪反应。根据该理论，医生与患者在诊疗情境中处于信息不对称状态。具体而言，医生所接受的专业教育、系统培训以及长期临床经验，使得他们在相关业务领域拥有丰富的知识和技能，处于掌控患者病情的信息“饱和”状态；相反，患者对自身病情的了解大多通过医方诊疗，收集到的相关医学信息非常有限，有时甚至通过个人经验、医学仪器鉴定或收费情况加以揣测。因此，在实施诊疗中，由于信息不对称，很可能诱发患者对医生的认知偏差和群体认同错位，从而导致对医生的信任缺失。伴随对医生的不信任感，患者会怀疑医生所要求的检查项目是否为了获利，甚至怀疑其医德和医术，进而质疑其做出的诊断结果和治疗方案，而这一连锁反应又会加剧医患双方沟通恶化，导致医患信任危机的不断升级。对此，Arafat等围绕如何使患者参与诊疗方案的制定以改善信息不对称现象进行了实证研究，提出并论证了相应的医患沟通理论。该理论主张，医患互动不是患者单方面服从医嘱的过程，而是医生与患者积极协商、制定诊疗方案的互动过程。换言之，医患信任需要建立在双方各自的权力和义务角色框架内。

综上，医患关系实质上是一种风险形势下医患双方沟通、协商和合作关系。维系这种关系的关键要素在于良好的医德医风和完善的医疗体制。否则，当医患之间缺乏道德规范的约束时，就会导致双方的消极预期和抵触情绪，这对医患信任危机干预体系的构建尤为不利。

2.2 来自信任修复归因模型的依据

当前，大量研究探讨的是医患信任的形成及其影响因素，少见关注到如何解决医患信任危机及其有效干预问题。基于此，有关医患信任修复及危机干预体系的构建应当得到足够重视。根据信任修复归因模型，人际交往双方形成信任感的归因体验是经由浅层到深层变化，最终形成稳定的信任感。在该模型中，知觉者通过能力、善心和正直3个关键要素来评价知觉对象是否具有可信赖性。能力是指被信任者具有特殊的天赋和技能，善心是指被信任者在维护信任者利益方面所采取的利他动机，正直是指被信任者对社会行为准则的执行力。研究表明，具有共情能力和同理心的医生比起那些“公事公办”的医生，与患者的沟通效果更好。这是因为，和谐医患关系的建立和维护与心理咨询过程相类似，需要良好的沟通互动，尤其需要医生关注到患者在就诊过程中的心身反应和不适感。因此，该模型适用于医患信任危机干预体系的构建。

借助该模型，首先需要探讨医患沟通对信任关系建立的积极效应。医患沟通理论主张，沟通交往与信息互动是影响医患信任的2大来源，前者着重于沟通技巧的培养，后者则着重于沟通中信息的对称性。据此，信任修复的第一步在于医患双方信息对称——医生应当主动为患者释疑，赋予患者对诊疗方案的知情权，以提高信任关系建立的主动性。在此环节中，患者具有信息自主选择权，而不是由医生代为决定。对此，最为理想的医患沟通方式是审议型与共享型模式，这对于减轻医患之间由于信息不对称而产生的纠纷和冲突尤为必要。信任修复的第二步在于医患双方非言语沟通。研究表明，医患双方的非医疗信息沟通更多建立在语气、语态等非言语基础上。通过这一沟通方式，患者能够得到充分理解和尊重，从而明显提升医患沟通效果，增进彼此信任。

3 医患信任危机干预体系构建的应对措施

上述理论模型围绕医患沟通与信任修复、干预体系构建提出了有建设性的观点，有关沟通方式各环节的细化与整合尚待实证检验，且缺乏有效和具体的对策措施。因此，需证实医患信任危机干预体系的合理性，将具体方案切实有效地运用到实践中，为有效提升医患信任、促进社会和谐稳定提供科学依据和实践指导。

综上，医患信任危机干预体系的构建应围绕医学人文与医院文化协同建设、医患信任危机三级评估与预警体系建设、医患沟通与信任修复路径建设开展系统论证与应用研究，从而确立和谐医患关系的信任模式。

3.1 医学人文与医院文化协同建设

新时期背景下，人民群众对健康的需求与医学教育和卫生事业的发展之间不平衡。面对现代医学、医技日益发达，人民健康需求不断攀升，医学教育和卫生事业的总体模式亟待改革以适应历史发展和新形势。从社会治理视阈出发，医学人文与医院文化协同建设任重道远。

医疗环境中医患双方的沟通互动本应是医学教育，特别是医学人文熏陶的最好资源。因此，在各大医院强化医疗技术和科研排名的同时，不能弱化医学人文与健康文化的教育职能。医学人文与医院文化协同建设应加强思想政治教育和医德培养，推动人文教育和专业教育有机结合，提供优质高效的整体医疗服务，使患者得到全方位的关注和救治。

医学人文与医院文化协同建设的具体方案可分为3个层面加以推进：一是道德文化层面建设。高校在医学人才培养方案的制定上，真正实施补足医学人文短板的教育教学，用足用好医院的实践实训场地，让思想政治学习与医德医风教育助推医学人文和医院文化协同建设。例如，建立完善医学生和医务人员医德考评制度，通过强化责任意识，使医学人文理念的培育贯穿到医院文化建设之中，逐步树立老百姓心目中“让患者放心、人民满意”的现代公立医院新形象。此外，充分利用新媒体平台，加大医院核心价值观宣传力度。二是管理文化层面建设。医院需要重新认识自身的地位和功能作用，将以“医疗技术”为主导的发展模式转为以“人性化医疗服务”为核心的软硬件协同发展模式，推动医院品牌文化的建设与发展，从而增强民众对医院的信任感和认同度。三是服务文化层面建设。医学院校通过“大医精诚和人道主义”的文化环境，塑造和影响医学人才、医护员工，这样才能真正建设出一支医疗技术过硬、医疗服务人性化、协同合作的新型医务工作团队。

3.2 医患信任危机三级评估与预警体系建设

医疗管理机构在优化第三方调解机制及管控网络媒体的同时，需构筑并优化多方主体共同参与的医患信任危机三级评估与预警体系，从而为医患和谐提供制度保障。该体系依据的是人口统计学指标、应激源和疾病影响程度。

一级评估与预警：排查医患冲突的先兆风险因素。在医患互动过程中，采用生活事件量表、多参数生物反馈系统的身心测量模块，随机抽取危重病患者进行动态监测，根据抽样对象的心身测试指标，重点筛查是否具有认知偏差、应激型人格特征和心理超负荷等特征。在排查医患冲突的先兆风险因素后，实施医患沟通促进方案。

二级评估与预警：对医患双方采取分类引导和干预。以医院内部信息集成系统为依托，对一级评估与预警中筛查出的心身测试指标异常患者就近运用积极消解技术明确问题所在，制定易操作、可行性高的心理援助方案；聚焦核心医护人员，给予适时适当的心理支持，采取以心理支持和情绪管理为核心的积极引导技术。

三级评估与预警：启用危机应对技术防控医患冲突事件。逐级、逐类分别制定针对医护人员、患者及其家属的心理危机干预方案，迅速控制可能发生的医患冲突事件；必要时通过启用危机应对技术迅速控制可能发生的情绪失控局面，防止负性情绪传染并转移现场，积极寻求第三方介入，避免医患关系失谐升级为医患冲突。

3.3 医患沟通与信任修复路径建设

遵循医患沟通理论与信任修复归因模型，进一步拓展医患信任危机干预体系重构的促进技术研究。后续的实践路径可模拟医疗情境，探究医患双方进入该情境时如何进行有效的言语与非言语沟通；在此基础上，探索医患信任修复由单一路径向多元化路径转变的具体方案。相应地，医患信任危机的干预体系研究需要在不断开发应用新测量工具与技术基础上，结合多学科的研究方法与实施手段。当前有关医患信任危机干预体系的重构研究尚处于理论探索阶段，后续的应用对策研究可围绕医患沟通模式、医学人文与医院文化协同建设2个层面展开。一是加强大数据驱动的智能医疗服务体系建设，多渠道提升医患沟通效果，增进医患信任。搭建省级医疗信息服务平台，一方面杜绝网络医疗资讯“鱼龙混杂”，增强海量信息精准管控；另一方面，各大医院实现患者电子病历共享、康复情况跟踪回馈、医药成本信息公开等分类、分科医疗资源整合与“人文关怀”政策。二是形成医学院校人文教育与医院文化建设协同发展的巨大合力，为融洽医患关系改进医德医风建设。将医院作为医学院校人文素养实践基地，增强医护人员参与教育教学的积极性，让教学相长的科学规律助推医教协同发展。继续加大医药卫生行业协会建设力度，发挥其制定规划、修订标准、考核评估的职责作用，将医学人文素养提升和医院文化软实力竞争，深入到医疗技术、标准指南、继续教育、制度管理等方面。此外，充分利用新媒体平台，加大医院核心价值观宣传力度。