DRG付费对医院成本管控的影响及对策探讨

高录涛 但秀娟 田拥军

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)付费对医院的运营理念、内部管理、收支结构、成本管控以及信息改造带来直接而深远的影响。DRG作为先进、科学的费用支付方式之一，成为解决医改难题的重要抓手和管理工具。特别是在医药卫生体制改革深入发展期间，成本管理、全面预算及内控管理成为医院管理的重头戏。DRG支付方式的出现，引导医院各项成本管理工作顺利推进，在优化医疗收入结构、完善成本管理机制、强化全面预算约束、促进医院医疗服务水平和工作效率提高方面发挥着重要作用，有利于实现医院的健康发展。DRG付费后，医院需从创收增费模式转向提质增效和成本控制模式，成本管控将发挥越来越重要的作用。从资源节约的角度，减少成本，注重成本效益；从资源管理的角度，节流比开源更重要。这就要求医院必须基于形势和政策的变化，适时转变管理理念，及时调整发展模式，主动调整收入结构，不断优化资源配置，通过控制自身成本、提高医疗服务效率等方式来获得更大收益。

1 现状分析

2021年，国务院办公厅发布了《关于推动公立医院高质量发展的意见》，力争通过5年努力，推进医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，提高医疗服务质量、效率和医务人员的积极性。DRG是一种预付制支付方式，它通过疾病诊断相关分组确定付费标准，能有效激励医院合理分配和利用医疗资源，优化成本管理体系。作为衡量医疗服务质量、效率及进行医保支付的工具，DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，其目的为加强医保管理，实现医、保、患三方共赢。DRG作为一种打包预付的支付方式显示出一定的优越性，可以通过大数据实现对不同疾病消耗医疗资源的比较，以此来反映医疗效率情况，并根据反馈进行适当调整，从而达到提高医疗资源使用效率和医保基金控制预算的目的。从医院角度讲，就是在确保患者享受高质量医疗服务的同时，以最小的投入获得最大的收益。

1.1 从医院收支情况看

近年来，受疫情及经济下行的影响，医院工作量、收入、收益下降，而防疫、消毒成本上升的问题进一步凸显。据中国卫生年鉴统计，“十三五”期间，全国公立医院年均收入增幅为8.62%，但受药品、耗材加成取消等因素影响，收支结余率为-6.57%。

1.2 从模拟结算数据看

从2022年3月15日起，北京地区执行国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG)模拟付费。从前3个月模拟付费实施情况看，一是入组率低，因院内培训不到位、信息建设滞后，部分医务人员对DRG入组规则、支付标准认识不足，特别是受专业编码人员不足、病案首页填写不规范、诊断编码映射不确定等因素的影响，主要诊断选择错误和主要诊断、手术和操作编码错误的问题屡禁不止，导致入组异常。经统计，2022年实施模拟付费的前3个月，我院3个医学中心入组率平均为73%、78%和84%。二是入组与未入组盈亏差异巨大，经梳理汇总，我院完成编目且实现清单上传的模拟结算病历人均亏损2 288元，其中入组病历人均亏损986元，未入组病历人均亏损18 227元。三是亏损病组占比较高，从已开展的病组看，目前我院3个医学中心有234个病组亏损，占北京市模拟结算696个病组的33.62%。从模拟付费结算情况看，如果管控不到位，医院的亏损问题将进一步加剧。

1.3 从医院运营管理看

DRG模拟付费实施后，从医院运营管理的角度来看，医院的技术服务收入占比逐月攀升，由28.3%提升到29.8%；药占比、耗材占比逐月下降，其中药占比从模拟前的35.08%下降到33.92%，耗占比由15.61%下降到14.27%；住院例均费用在逐月下降，下降了230元；平均住院日缩短了0.26天；床位周转等工作效率稳步提升；各项质量指标逐月向好。从以上指标来看，DRG模拟付费能在一定程度上引导医院降低成本、减少资源消耗、减轻患者负担，但也存在一些问题。一是管理理念急待转换。部分科室和人员对于DRG付费调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置的意义认识不足、重视不够，特别是在“降费用、保质量、控成本、提效率”上，其认识尚未真正转变过来，比如认为过去按项目付费时，增加收入相当于增加效益，现在按DRG病种付费，增加收入相当于增加成本。二是管控范围逐步延伸。DRG付费后，成本管控范围更加宽泛，收入构成更为复杂。不仅要全面提高病案、信息、护理、药品、耗材、医保、成本核算等方面的精细化管理水平，控制不必要的开支，优化费用结构，还要积极探寻临床路径，提高医护质量，重视分配激励和扩大学科发展。三是管理空间全面拓展。在做好就医服务的同时，还要引导医务人员快速适应DRG规则，规范诊疗及病案书写，提高入组准确率。今后，不仅要看好病、编对码、做好服务，还要分好组、算对账和做好降耗。

2 DRG付费给医院带来的影响

2.1 成本管控上升到战略层面

DRG付费后，医院成本管控打破了传统偏向事后管控的执行性动因，更加注重医疗行为的调节和卫生资源的合理配置。首先，要从战略高度对医院各类成本的构成、产生以及影响成本变动的各种因素进行梳理，通过横向对比、纵向分析，制定行之有效的管控措施。在财务人员对成本数据分析解读的基础上，为医院衡量资源分配的合理性、运营效率、业绩评价等提供数据支撑。其次，提升到行业竞争的高度。以低成本获得竞争优势，由过去的被动管理，转变为将医院战略与成本管控紧密结合起来，通过优化诊治流程，提升医疗质量，自动降低成本。再次，管控的范围全面拓展。DRG付费后，医生从原来的被动管理转变为主动参与，成本管理也由原来单纯的成本管控部门拓展到全体医务人员，即从组织、人才、流程、机制、平台、信息、制度等环节入手,逐步将以事后成本控制模式下的奖金计发管理向全员、全程、全方位的成本管理模式过渡，真正掌握成本控制的主动权。

2.2 收入增长理念发生重大调整

DRG付费后，医院的收益主要来源于低于支付额的差价部分。因此，成本管控的目标应聚焦于支付标准，从过去的重收入转向控收入。为实现合理盈余，医院应严格按照DRG支付标准，结合病种实际，以最为科学合理的诊疗方式，围绕收入调整和成本节约展开工作，在确保安全和质量的前提下，以最小的投入获得最佳效益。比如DRG付费后，医院应重点分析不同科室病组、病种结构及费用消耗情况，明确药占比、耗材占比等控费标准，规范抗菌药物使用，将成本管理关口前移。

2.3 更加注重价值医疗

近年来，价值医疗成为制定医改政策的重要理念，体现了医保改革的终极目标。因视角和诉求不同，供需双方也存在利益冲突和博弈互动的空间。从患者和医保角度，追求优质、高效、低耗；而医院也想以优质的服务、公允的价格吸引患者，进而获得更多的医保基金和政策支持。实行DRG付费后，合理的盈余不仅取决于服务量，更取决于病种成本和质量。项目付费时，只要服务量达到盈亏平衡点，服务量越大，收益越高；DRG付费后，只有在低于病种支付标准的情况下，服务量越大，收益才会越高。只有注重价值医疗，通过合理诊疗与用药，避免过度医疗，才能有效提高效益。

3 完善DRG付费的对策及建议

DRG付费作为复杂的系统工程，涉及医院管理的方方面面，决定着医院未来的发展。特别是对医院运营理念、行为调节、收入调整、成本管控及信息改造等方面带来直接影响，这就要求医院必须基于形势和政策的变化，因地制宜地谋求创新发展之路。

3.1 加强组织管理以确保措施管控到位

DRG付费对医院的管理水平、人员素质和信息化程度都提出了更高要求。一是健全组织，加强培训。由分管院领导牵头，抽取医保、编码、临床、统计、药学、医工、卫生经济学等领域专家，组建专业的DRG付费队伍，专门负责方案制定、制度完善、标准规范等，形成院、科、组、个人上下一体的管控体系。初期，主要采取专家授课、对外学习交流等方式，加大对DRG支付政策的解读，帮助大家统一思想，转换理念，适应规则。中期，全面收集科室、病种和医疗服务项目成本，认真探讨DRG成本与支付标准的比价关系，规范诊疗及病案书写，提高入组正确率。后期，以解决付费过程中遇到的问题为突破口，借助现代化管理工具，加强对DRG亏损病例的分析和调整。二是实施全程量化管理。从创收管理转向成本控制模式后，要按照全要素核算、全资产管控、全流程封闭、全员额考评、全自动分析的“五全”管理模式，借助阳光采购平台，进一步优化药品、耗材的计划、采购、保管和使用，从源头上降低成本。以医院最难控制、流失和浪费最多的不计价材料为例，首先，根据材料成本的属性，由各成本管控单位自行分系统（低值、高值）、分类（收费、不收费）、分项（可计量、不可计量）管理；对既可计数又可向患者收费的材料，采用领用数量与实际耗用对比，实行收支差异管理；对不向患者收费但可每次精确计数的材料，如X线球管、检验试剂等，采用设定使用直接扣除与标准次数对比管理；对不向患者收费且每次使用的精确数不易统计的材料，如棉球、酒精等材料，要求科室在建立和完善标准和可量化成本管控细则的基础上，严格领用手续，以领抵耗，确保不出现“跑、冒、滴、漏”问题。三是细化、明确责任。按照“横向到边、纵向到底”的要求，将各项目标分解到科、质控到人，切实压实各层级、各岗位的责任，不断强化医务人员的质量安全和成本管控意识。

3.2 升级改造系统以确保信息支撑到位

充分发挥信息系统的智能分组、提前干预和事中监控作用，建立以临床路径为基础、费用管理为重点、数据分析为核心的智能管理系统。在全国统一医保信息平台的DRG/DIP功能模块正式上线之前，一是先行上线电子病历。即在患者入院时，由接诊医师全面准确地填写病案信息，实时抓取智能编码，提供相关病种分组。二是嵌入医生工作站，接入HIS系统，全面收集、梳理患者的费用信息；同时，利用第三方专业的医疗循证知识，通过提取与医疗、成本和质量相关的数据，真正指导和监督医疗行为，为医生确定诊疗方案提供预警、借鉴和参考。三是内置CHS-DRG分组器，前置管控细则，对接科级成本核算平台，将分组结果实时回传医生工作站，由医生依托相关信息，为患者制定最优治疗方案。整个过程以电子病历为基础，以就诊流程为牵引，以信息系统为依托，全面覆盖诊疗行为、成本管理和医疗质量等，通过“事前提醒，事中管控、事后审核”进行全程智能监控，让信息系统真正为医疗赋能，为管理增效。

3.3 严把病案首页和清单内容以确保数据上传质量

高质量的数据是DRG付费的基础。一是病案首页填写必须全面、完整，包括患者住院过程中的诊断、接受的手术操作、合并疾病、并发症以及实验室检查结果等。这就要求患者入科后，接诊医生必须结合病情做出全面、准确的评估。二是编码必须及时准确，且编码时间不得超过出院的3个工作日，以便有时间对入组的合理性进行校验，对有异议的入组及时提出重新分组意见及佐证材料。三是费用清单与处方、医嘱、检查结果及病程记录必须吻合，且费用结算清单符合上传要求。比如出院诊断必须按照药品适应证填全、填细、填准，且规范填写自费协议书。为确保数据质量，从病案首页、DRG入组、编码员培训等方面出发，规范临床病案书写、编码修正、质控改进，逐步构建主诊断智能判断，有效形成病案智能质控闭环，从源头解决DRG分组准确率问题。同时，明确科室住院总兼任医保专员，主要对接医保政策的宣传、培训和DRG病组的成本管控，定期对CHS-DRG运行情况,特别是付费过程中遇到的问题，及时总结上报。

3.4 完善病组管理以确保实现合理盈余

为实现合理盈余，从患者入院开始，即实施全程动态实时管理。一是完善诊疗方案。按照“疾病诊断+治疗方式”兼顾“病例个体特征”的思路，遵循医疗资源消耗详尽的归并原则，合理规划专科临床路径，不断提高临床路径的合理性和实操性。二是科学控制收支。遵循诊疗规范，参照历史数据，在确保医疗安全和质量的前提下，合理控制收入；另一方面，结合诊疗实践和专家意见，利用大数据比对功能，形成病组标准成本，避免过度医疗。三是不断优化调整。定期对区域内同级别医院相同科室病组、病例数、病历组合指数(case-mix index, CMI)值（权重）进行对比分析，通过缩小差距，进一步降低区域内同一病组的实际成本；同时针对临床路径、标准成本等，丰富预分组系统，不断完善标准，提高效率和效能。

3.5 提高质量效率以确保精益管理

医院作为独立的经济实体，必须树立综合效益观念，不能因为增加经济效益而忽视医疗服务质量，也不能以提高医疗服务质量和医疗技术水平为借口增加患者负担，必须正确处理好提高医疗服务质量与控制成本之间的关系。一是严格规范医疗行为。DRG付费后，医生的地位和作用更加凸显，因为他们的行为直接关系到病组的盈余及效率。为此，医院必须完善医疗核心制度，建立DRG付费的动态监管机制，促使医生按照患者的实际情况选择最适宜的诊疗方式，以达到提高质量、控制成本的目的。二是提高医疗技术水平。一方面，优化病种收治结构，减少收治低技术含量、低风险组的病例，坚持因病施治和合理诊疗；另一方面，通过创新特色技术、改善就医体验，不断提高专业技术水平和核心竞争力。比如同一例手术，1名医生可能需要60分钟，另外1名医生可能需要90分钟，不同手术时长所用的麻醉药量、占用手术间时长及占用人力的不同，都会造成成本的巨大差异。尤其是耗材，使用国产还是进口，使用3个还是5个，都会直接影响医院的收益。三是减少差错过失。树立“提高质量、效率就是控制成本”的理念，通过提高床位周转率、缩短住院天数，减少差错、感染、并发症以及医疗事故等，严控医疗欠费、医保拒付、物价罚款及其他超支成本。

3.6 通过优化流程管理形成有效的绩效评价办法

DRG病组定价的原理决定了其“均值定价”的原则，同一统筹区域内，同病组的疾病执行相同医保支付价格并进行比较和排名，倒逼医院以高质量的服务获得患者认可，以低成本获得竞争优势。一是优化就诊流程。本着“科学化、人性化、简单化”的原则，对不方便患者就医、不利于学科发展的流程进行调整和优化，通过加强工作的计划性，提高工作效率，缩短患者在院候诊时间和减少往返，不断降低医院的运行成本。比如患者候诊时间缩短,就可能少去一次卫生间；患者往返减少,就可能少搭乘两次电梯，所有这些都是减少成本的有效途径。二是控制不合理医疗支出。按照现行核算模式，开单科室承担所有的收支管理，无法将其中某病组应承担的成本情况完整地呈现出来。为精确管控，进一步细化和挖掘成本明细数据，采取按诊疗项目和按病种分段核算的方式，兼顾患者转科情况，突出各专科的技术价值和劳务付出，合理分摊和控制不合理成本支出。三是健全绩效考核体系。选择适宜、可及的指标，纳入绩效考核，将考核机制与激励奖惩有机结合起来，达到调动员工积极性和实现成本管控的目的。为加大激励，建议初期将低于支付额形成的“利润”和高于支付额形成的“损失”，结合专科和病种实际，按权重纳入单项奖惩。

DRG支付方式改革是调节医疗服务行为、影响医疗费用的重要杠杆，必须引起医院重视。新一轮医药卫生体制改革背景下，加强DRG成本管控是确保医院可持续发展的必然趋势，也是促使医院由数量规模向内涵质量转变的有效手段。为此，医院必须正确理解国家对DRG付费的政策要求，充分了解DRG付费对成本管控的影响，只有遵循“质量是生命、创新是灵魂、人才是根本、特色是出路”的宗旨，及时转变服务理念，积极调整收入结构，严格规范诊疗行为，合理控制成本支出，尝试将DRG应用于中医医院，不断满足患者的健康需求，从容应对医疗体制改革，保证医院在DRG时代健康有序地发展。