失效模式与效应分析在机构养老者入住流程管理中的应用及效果评价

焦凌梅 李文 张翔 王娜 李萍 焦红梅

随着人口老龄化的发展，受“四二一”式家庭结构、居住模式和生活方式等变化的影响，人们对机构养老中的专业服务需求越来越多，而护理服务的安全问题已经是影响机构养老者健康和生活质量的重要因素之一。目前，在运用测评工具对养老机构进行调查等方面有很多研究。研究结果显示，养老机构的服务质量和机构养老者的临床结局与养老机构的发展水平，工作人员的层次、数量、流动情况及其相关工作经历、老年护理相关专业培训、护理技能，以及工作人员相关安全知识的认知水平等密切相关，这些因素都与养老机构的管理有关。在机构养老者管理中，须充分认识在初次接待、入院评估、制定护理计划、实施入住管理、出院管理等每个环节中的护理安全问题。因此，本课题组运用失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis, FMEA)这种前瞻性评估方法，提出“流程化管理”的理念，即以量化方法来发现问题，分析问题的潜在原因，提出解决和处理问题的措施，进一步改进质量。本文首先应用该方法从机构养老者的入院管理这个环节入手开展研究，以减少护理安全问题的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取海南省社会办老年公寓、乡镇敬老院和公办福利院各1所作为调查机构，抽取2018年4月—6月入住老人作为对照组；应用失效模式与效应分析进行改进后，抽取2018年7月—9月入住老人为观察组。2组老人的纳入标准均要求为在入住方式上是从家庭直接到养老机构的迁移，且要求其意识清楚，言语沟通无障碍，精神、行为无异常，无严重的急性期疾病及传染病等。入组研究的对象，对照组58例，年龄60 ～ 99 (M=83)岁，观察组49例，年龄60 ～ 98 (M=82)岁。2组老人在性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭平均年收入、生活护理级别等一般资料方面比较，差异均无统计学意义，详见表1。

表1 机构养老者一般资料比较[例(%)]

1.2 方法

1.2.1 组建研究团队

FMEA小组由24人组成，包括：3家养老机构各抽取负责人1名、护理管理负责人1人、护士2人、养老护理员或护工4人。负责人要求为养老机构的实际法人代表；护理管理负责人要求具有护士执照且在相关老年护理行业工作5年以上；护士要求为负责老年人日常照护者，且应从事老年护理2年以上，具有护理专业中专以上学历；养老护理员或护工要求是负责老年人的日常照护者，应为初级以上级别护理员。

1.2.2 FMEA实施方法

（1）小组成员培训：由课题组安排老年护理专业委员会专家对小组成员开展知识培训，培训内容包括FMEA的起源与发展史，基本原理和核心内容，应用领域，实施方法及步骤，以及临床实际应用案例分析，采用理论知识培训和组内讨论的方式进行，考核合格后最终纳入工作小组。

（2）流程确认及描述：采用头脑风暴法列出机构养老者可能存在的失效模式，提出“入住申请-养老机构审核入院申请-签订入住协议-接受老人入住”的实施步骤。

（3）列出失效模式：项目小组成员通过机构养老者的现状分析结果、现场调查，对流程的每个步骤进行分析，用数字和字母来标识每一步，对每步依次编号为1、2、3等，对每个分点依次用1A、1B、2A、2B等形式编号。记录每步中的每个点，找出潜在失效模式，然后针对每个失效模式，找出所有可能的原因。

（4）计算风险优先指数(Risk Priority Number,RPN)：课题研究成员采用头脑风暴法对研究对象开展研究，列出机构养老者在入院环节中可能存在的失效模式，并根据失效模式中的严重程度(Severity,S)、发生频率(Occurrence, O)以及失效检验难度(Detection, D)，给出相应的S、O、D值并计算RPN值。根据RPN值的大小，将潜在失效模式进行排序。根据养老机构的特点，结合临床医疗的风险分级，严重程度S值为1 ～ 10分，得分越高表示失效模式发生后导致伤害越大，1分表示“该事件伤害对机构养老者几乎没有影响”，10分表示“该事件伤害对机构养老者影响非常严重，甚至导致死亡”；发生频率O值为1 ～ 10分，得分越高则失效模式发生的可能性越大，1分表示“该事件几乎从未发生”，10分表示“该事件几乎总是发生”；失效检验难度D值为1 ～ 10分，得分越高则代表失效模式发生后被发现的可能性越小，1分表示“该事件非常可能被发现”，10分表示“该事件非常不可能被发现”。

1.2.3 制定改进措施

小组成员找出相应的问题，按入住流程分析，并对其潜在的失效模式提出改进措施。具体措施如下。

1.2.3.1 强化评估

（1）建立标准评估体系，优化评估流程。根据护理评估原则，课题组成员根据常见的护理安全问题制定了统一的判断标准，强化了评估指标的准确性，优化了入院评估流程。将评估指标进行量化设计，将可测量、可发生的行为或事件作为评估点，以提高指标的准确性。包括如下内容。①日常生活能力：作为机构养老者长期照护的必选指标之一，也可作为评价对机构养老者生活照顾情况的要素。然而机构养老者中生活不能自理者较多，需要从躯体性和工具性2方面明确量化指标评估。目前常用的评估工具是Barthel指数(Barthel Index, BI)评定量表和日常活动能力评定量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)。②认知能力：随着年龄的增长，人的认知能力存在不同程度的减退，神经退行性疾病的发病率不断上升，因此，认知能力评估也是长期照护的必选指标。可用简易智力状态检查量表(Mini-mental State Examination, MMSE)进行测评，从定向力、记忆力、注意力、计算力和延迟记忆力等方面对其认知能力进行评估。③跌倒风险：老年人由于感官系统退化、肌力降低、视力下降、步态不稳、患病率增加等原因成为跌倒发生的高危人群。我国养老机构中，跌倒高危老年人比例远高于社区居家养老人群。因此，养老机构跌倒风险评估是预防跌倒的首要环节，可用《老年人跌倒风险评估量表》进行评估。④压疮风险：老年人是压疮发生的高危人群，做好压疮风险评估是有效预防压疮及制定针对性护理措施的重要环节，可用Braden压疮风险评估量表。⑤精神心理健康状态：养老机构部分老年人常出现哭泣、大吼大叫、暴力冲突等异常情绪和精神行为，需要重点关注。精神心理护理是除生活护理之外最需关注的重要问题之一，应纳入评估指标。在初次评估、再次评估中增加精神心理状态评估指标，可选简单、可量化的MMSE。⑥疾病状态：老年人是各类慢性病的高发人群，许多慢性病病程长、易反复，常多种疾病共存，使老年人需要长期的医疗检测与专业的护理，因此，应将医疗、护理纳入老年人入院评估指标体系。

（2）强化再次评估管理，提高责任意识。需建立评估、再次评估机制，形成“回顾-改善”体系，将定期对评估过程及结果进行再评估，改为不定期再评估，形成时刻责任意识，不断改进护理计划，调整护理措施。

（3）开展专业知识培训，提髙专业技能。为确保评估工作的准确性和规范性，要对养老机构的各级人员进行全面培训。首先，对前台接待人员进行培训，使其了解机构养老者的评估要点，熟悉养老机构的管理程序，方便对机构养老者进行初评估。其次，对具体实施评估工作的评估员进行统一培训，并组建一支专门的培训队伍，培训内容包括入院评估培训、等级服务规范培训等，并且及时对培训效果进行考核评价。

1.2.3.2 增加沟通

制定改进措施，创造利于沟通交流的文化氛围，让机构养老者与家属和护理相关人员之间增加有效沟通。

（1）在入住前创造沟通交流的文化氛围，开展家庭化适应期模式管理等，减轻机构养老者的迁移应激反应。包括：开展小时托管、日托、周托等短时间逐步适应模式；设置家庭式住宿环境，在入住房间建立家庭式房间管理，如安置家里老人常用的床、柜、椅等家具及日常生活用品等。

（2）开展标准化沟通模式培训，鼓励护理人员与老人沟通，了解老人的需求，提升养老机构工作人员的工作能力。

1.2.3.3 评价方法

（1）失效模式的危急值：根据S、O、D值计算RPN，RPN=S×O×D，介于1 ～ 1 000之间，RPN数值越大，则其所对应的失效模式潜在风险越高。

（2）护理安全问题的发生率：机构养老者主要的护理安全问题为压疮、误吸或误服、跌倒或坠床、慢性病复发等4方面问题，如有发生1起均记为“问题1例次”。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0进行统计，计数资料用检验，计量资料采用检验，以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改进前后RPN值比较

在医疗风险管理中，一般认为当潜在失效模式的RPN值＞125时，该失效模式应采取措施进行改善。机构养老者入院流程护理安全问题失效模式与效应分析结果见表2，表明有5个失效模式需进行改善。实施FMEA后的RPN值，见表3。实施前后5项4C、2B、1A、4A、2A失效模式的RPN分值差异具有统计学意义（=24.09,=19.05,=16.31,=18.44,=19.66，均＜0.05）。

表2 机构养老者入院流程护理安全问题失效模式与效应分析结果

表3 养老机构者入住流程护理安全问题的改善计划及RPN分值

2.2 改进前后护理安全问题发生率比较

实施FMEA前入院的机构养老者58例，其中发生护理安全问题的28例，发生率为48.28%，共发生35例次；实施计划后新入住人员49例，其中发生护理安全问题4例，其发生率为8.16%，共发生5例次；实施FMEA前后机构养老者护理安全问题发生率比较，差异具有统计学意义(=11.575,=0.001)，见表4。

表4 两组机构养老者护理安全问题发生情况[例次(%)]

3 讨论

3.1 养老机构实施FMEA可以优化入院管理

失效模式与效应分析是一种科学和系统的优化流程，通过对风险优先指数的量化，对存在风险的项目进行失效原因的分析和实施改进措施，从而有效地降低失效风险。本研究应用医疗失效模式与效应分析的风险管理方法对机构养老者入院流程进行梳理，研究团队通过头脑风暴与讨论分析，首先界定出入院流程中的4个步骤、10个环节，之后项目组成员应用头脑风暴法找出入院流程中潜在的失效模式及失效影响，对于风险值＞125分的5个失效模式，结合相应的潜在原因，制定出整改措施并实施，强化了可能发生失效问题的护理安全防范，优化了入院流程。穆媛媛通过对新入院老人养老院适应问题的个案研究发现，心理调适和生活习性是养老院老年人主要存在的2大问题；于春通过对福利院入住老人的生活习惯、人际交往、日常生活、心理状况、家庭关系以及社会支持等方面评估进行研究来探讨入住初期适应性问题。本研究所显示的5个失效模式是老年人入住养老机构时的主要问题，通过实施FMEA可以优化入院管理流程。

3.2 养老机构实施FMEA可降低护理问题发生率

FMEA是一种提高患者安全性和护理质量的可靠方法，可对护理不良事件进行原因分析并制定预防措施。本研究通过建立入院评估、再评估、加强人员培训等方式规范了入院管理流程，减少了评估不到位、需求了解不全面等导致的问题，提高了养老机构入院管理水平，降低了不良事件的发生率，确保了机构养老者人身安全及护理质量。本课题组通过在适应期开展家庭化管理，充分了解老年人的生活习性以及护理需求，对入住老年人进行详细评估后，再正式入住养老机构，通过这种管理，有效改善了机构养老者入住初期的适应性问题。

3.3 养老机构实施FMEA的局限性

目前养老机构对入住老年人入院评估的重要性认识不到位，评估过程中缺乏有效工作方法，以及相关管理制度不完善，导致评估质量得不到保证，甚至导致入住老人风险事件的发生。因此，建立完善流程化的管理制度，提高入院评估的准确性，预防老年人入院评估中护理风险事件的发生，有助于提高老年人生活质量。然而本课题也存在不足，如FMEA具有很强的主观性，应用失效模式与效应分析对程序进行流程改造时，确认流程、识别失效模式等都受限于FMEA团队成员对被研究程序的认知水平，失效模式3个因子S、O、D数值的确认主要依赖咨询对象的经验判断。本项目组在选择FMEA团队成员及咨询对象时，严格排除了备选人员的日常工作情况、学历、工作年限、职称等可能影响人员对被研究程序认知水平的因素以减少主观因素的影响，但由于养老机构实际存在的人才缺乏问题，导致在工作中运用FMEA的能力存在差异，致使该课题的结论存在局限性。因此，加强养老机构人员的专业技术培训，加强硬件环境及人才管理才是提高养老机构服务质量的根本。