住院补偿政策视角下山东省推进居民基本医保省级统筹的研究

时涛 韩志琰 吴敏 苏君

2020年发布的《深化医疗保障制度改革的指导意见》中明确提出“推动有条件的省份实行省级统筹”，2020年10月29日，中国共产党第十九届中央委员会第五次全体会议审议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》中更是明确提出“推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹”。住院补偿政策是基本医疗保险制度中的核心政策之一，而起付标准、支付比例及最高支付限额是关系到参保居民切身利益和医保基金安全的关键指标。本文以山东省16市居民基本医疗保险（以下简称居民医保）政策文本为研究对象，对住院补偿政策的起付标准、支付比例及最高支付限额等政策进行比较分析，从而探讨居民医保住院补偿政策视角下推进省级统筹的政策建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

文本资料来源于2020年山东省16地市医疗保障局发布的居民基本医疗保险的政策文本，包含住院补偿政策的起付标准、支付比例及最高支付限额等政策，数据来源于各地市医疗保障局官方网站。

1.2 研究方法

本研究通过查阅山东省16地市医保局官方网站，汇总整理包含住院补偿政策的起付标准、支付比例及最高支付限额等政策，应用政策文本特征分析法梳理同类型政策文本在不同地市的具体政策，对比分析16地市政策落地的差异情况。

（1）政策文本分析法。应用政策文本特征分析法分析同类型政策文本在不同地市或不同情境中显示出的具体政策。通过内容分析，在量化结果中找出具有共性的特征。

（2）比较分析法。适用于分析同一研究问题的不同类型政策文本。通过内容分析，对比不同样本的量化结果，找出其异同点。

2 结果

分析结果发现，住院起付标准设置包含4种不同形式。支付比例政策基本设计均是采用按定点机构级别设定支付比例模式，并针对特定群体、特定机构和服务设置了一定的倾斜性政策。住院最高支付限额设置包含2种不同形式。2020年度山东省16市补偿方案见表1。

表1 山东省16市2020年度补偿方案

2.1 起付标准的对比分析结果

住院起付标准设置包含4种形式。一是按照定点机构级别统一划定起付标准，如青岛等10个市。二是特定群体或特定机构单独设置起付标准，体现政策性倾斜，如济南市，大学生在一、二、普通三级、省部级三级定点机构住院起付标准比普通居民分别低200元、300元、300元、500元；在中医医院住院起付标准降低20%，精神卫生专科无起付标准。三是按照筹资的高档和低档分别划定不同级别定点机构的起付标准，如泰安市，在二、三级定点机构中，高档的起付标准比低档降低200元。四是简单划定定点机构的起付标准，如日照市，实施基本药物制度的一级定点机构起付标准为100元，其他机构为500元。

2.2 支付比例的对比分析结果

16市住院支付比例政策基本设计均采用按定点机构级别设定支付比例模式，并针对特定群体、特定机构和服务设置了一定的倾斜性政策。总体来看，16市成年居民一级定点医疗机构支付比例都在80%以上，滨州市、菏泽市达90%；各地对二、三级定点医疗机构的支付比例存在一定差距，二级医院在58% ～ 80%之间，三级医院在45% ～ 70%之间。从特定群体、特定机构和服务设置的倾斜性政策来看，特定群体主要包括少儿、大学生，特定机构和服务主要包括实施基药制度的定点机构、实行药品零差率的定点机构、乡镇卫生院、中医和精神卫生专科等；分档筹资的青岛等地均按高、低档分别设置不同级别定点机构的支付比例，此外，威海市（高档）和日照市还针对医疗费用分段设计了支付比例。

2.3 最高支付限额的对比分析结果

住院最高支付限额设置包含2种形式。一是统一设置最高支付限额，如济南等14个市，其中11个市最高支付限额为（15 ～ 20）万元，最低为聊城市（12万元），最高为日照市（30万元）。二是按照筹资高档和低档分别设置了住院最高支付限额，如烟台市及威海市，其中威海市高档最高支付限额为30万元、低档为20万元。

3 讨论

3.1 起付标准设置欠合理

就起付线政策的设定模式来看，16市均采用了按定点医疗机构级别设定起付线模式，部分市对特定群体、特定机构和服务设置了一定的政策性倾斜。但就16市住院起付标准来看，差异巨大：淄博、济宁、菏泽这3个市为100元，10个市为200元，烟台、威海2个市为300元，临沂市为500元。进一步搜集2020年16地市的GDP及人均GDP数据，分别计算与最低住院起付线的皮尔逊相关系数为0.158(=0.559)和0.033 (=0.903)，差异均无统计学意义。临沂市2020年GDP为4 805.25亿元，居全省第5位，而人均GDP为45 047元，居全省第13位，但其最低住院起付标准却是全省最高的；淄博市2020年GDP居全省第7，人均GDP居全省第6，但起付标准却是全省最低的。住院起付标准设置过高或过低，均不利于控制过度消费及化解疾病经济风险等作用的发挥。

就不同级别定点医疗机构间起付标准设置的差异来看，16市差异在200 ～ 500元之间。按定点医疗机构级别设置不同起付线政策的初衷是通过价格的杠杆效应引导参保居民首选基层定点医疗机构住院，但定点医疗机构起付线设置不合理会影响其调节就医行为功能发挥。

3.2 支付比例设计差异较小

科学测算显示，住院支付比例宜在30% ～ 80%之间；补偿比例低于20%，保险会缺乏吸引力；补偿比例高于80%，易造成医疗服务的过度利用。16市均采用按医院级别设定补偿比例政策，但总体来看，16市一级医院支付比例在75% ～ 90%之间，二级医院在58% ～ 80%之间，三级医院在45% ～70%之间。部分地市存在不同层级医疗机构的支付比例差异较小，高层级医疗机构支付比例过高的问题。以青岛为例，在一级、二级、三级定点医院的高档支付比例分别为85%、80%、70%。现有研究显示，我省居民选择高层级医疗机构住院比例过大。如若高层级医疗机构支付比例过高，那么就会增加过度医疗问题的发生。

3.3 最高支付限额差异过大

住院待遇是基本医疗保险待遇政策的核心，在建立基本医疗保险制度之初就建立了住院待遇保障政策，由于时间跨度长、各地社会经济发展和筹资水平等因素叠加，16市在住院保障最高支付限额方面的政策差异巨大，济南市、日照市的住院最高支付限额分别为25万元、30万元，处于全省较高水平；而聊城市的住院最高支付限额仅为12万元，尚不到前者的50%。推进基本医保省级统筹的根本目的是促进社会公平、提高抗风险能力，但从现行政策看，各地住院保障水平差异非常显著，显然不利于实现社会公平。

4 建议

4.1 基于补偿理论强化住院补偿政策顶层设计

逐步统一全省住院待遇保障政策是推进居民基本医保省级统筹的必然要求，面对各地现行政策差异巨大、待遇保障水平参差不齐的碎片化局面，需要在住院政策顶层设计上进行优化，体现公平、法制、安全、智慧、协同的“五个医保”建设理念，建议在住院补偿政策设计中主要基于以下3个补偿理论。①疾病经济风险理论，指疾病发生和死亡的概率及其对居民经济方面的影响程度。医疗保障制度通过发挥经济风险共担的核心机制，将经济风险从个人承担转为所有的参与者共担，改变了医疗卫生服务供需双方在资源配置中的地位，从而能够实现抵御疾病经济风险的作用。②供给理论。医疗市场是“卖方市场”，医疗服务具有垄断性。由于医疗服务供需之间存在“信息不对称”，要求采取适宜的费用支付方式和全面有效的监管措施，降低供方“道德风险”。③公平理论。根据福利经济学理论，政府以转移支付形式建立的医疗保障制度，可以改善社会的公平性，提高整个民族的社会福利，提高社会资源的配置效率，使资源配置达到帕累托最优。

基于以上3个理论，“十四五”时期需要进一步协同推进医保、医疗、医药改革，通过“三医联动”，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，实现医疗保障和医药服务高质量协同发展；持续深化医保支付改革，充分发挥医保支付方式对医疗服务市场发展的重要牵引作用，发挥医保支付政策的杠杆作用，引导医疗机构合理诊疗，引导参保居民合理就医，促进基层首诊。

4.2 通过费用测算合理划定住院补偿起付标准

起付线政策设置的主要目的是控制过度医疗消费及降低道德风险，但起付线会增加疾病给家庭带来的经济负担。国内学者封进等研究显示，起付线下降1%，患者平均医保基金支出约增加2%，降低起付线有助于健康需求较低的参保人更多地使用基层医疗机构。国内学者胡善联建议住院起付标准可定为同级医院次均门诊费用的2 ～ 3倍为宜。这一起付标准制定原则考虑了定点医院的级别，同时确定住院起付线简单易行，具有较好的可操作性。因此，建议在对我省定点医疗机构费用基线调查的基础上，测算不同层级医疗机构的门诊费用、住院费用分布，按照医疗机构级别统一划定能够保证参保居民保障水平的起付标准。

4.3 适当拉大不同等级定点医院的支付比例差距

理论上，支付比例可分为3种不同的设定方式：按费用分段设定、按医院级别设定、按需求价格弹性设定。张顺明等通过新农合住院政策的研究显示，按医院级别设定补偿比例政策具有一定的经济杠杆效应，但参合农民选择城市一、二、三级医疗机构住院比例过大，且随时间推移，更倾向于选择等级高的医院。基于此，为推进省级统筹，本研究建议需结合现有研究与山东省16地市现状，采用按医疗机构级别设定支付比例模式，但政府更需要采取的是增加对基层医疗机构的经费支持，严格执行各级医疗机构之间的逐级双向转诊制度等措施。

4.4 在科学测算的基础上拉平最高支付限额

最高支付限额的主要作用是控制医疗费用，避免基金风险，但最高支付限额又会导致那些发生高额医疗费用的群体，特别是低收入群体，不能充分实现抵御疾病经济风险的作用。由于居民医保水平筹资较低，如不设定最高支付限额，那么少数人过高的医疗消费就可能导致资金穿底；但如果最高支付限额过低，又难以体现居民医保的保障作用，使基金失去吸引力，影响参保居民积极性。因此，最高支付限额的设置需充分考虑各地经济发展水平和居民医保筹资、补充保险和医疗救助等因素现状，结合起付标准、支付比例、补偿范围和大额费用人数及总额等科学测算，原则上不低于居民人均可支配收入的6倍。在推进省级统筹的过程中，各地必须增强政策的协同性，推动“三医联动”，坚持以推动分级诊疗制度、医保支付方式改革、药品集采等赢得住院待遇调整空间，逐渐拉平最高支付限额。

本文单纯从医保政策文本分析的角度分析了住院补偿的市域差异，未将各地市的地理位置、经济、社会、文化等因素的影响考虑在内。借助空间统计学方法，分析住院补偿政策与各市域资源禀赋的空间相关性及异质性将是下一步研究的方向。