晚期鼻腔鼻窦腺样囊性癌12例临床分析

何观文，王全桂，肖水芳，秦永，赵恩民，郭敏

(1.宁德师范学院附属宁德市医院 耳鼻咽喉科 福建省宁德市耳鼻咽喉科研究所，福建 宁德 352100；2.北京大学第一医院 耳鼻咽喉头颈外科，北京 100034)

腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)由Robin(1853)首次报道，Billroth(1856)称其为圆柱细胞瘤，Spies(1930)命名为ACC[1]，以白种人多见[2]，好发于头颈部，是一种少见的恶性肿瘤，占所有头颈部恶性肿瘤的1%～5%[3-4]。本研究收集北京大学第一医院1977—2017年有较详尽资料的晚期鼻腔鼻窦ACC共 12例，对其临床资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

在北京大学第一医院接受过手术治疗，病理确诊为ACC；原发部位为鼻腔或鼻窦，其他部位的肿瘤累及鼻腔鼻窦者除外。

1.2 临床资料

12例ACC患者，男5例，女7例；年龄34～75岁，中位数47.5岁；首次发病的病程1～24个月，中位数6个月；发病期间(含复发或转移)出现的主要症状有：颌面部麻木或疼痛10例、涕血5例、鼻塞4例、视力下降4例、复视2例，流泪、眼球移位、牙齿松动、听力下降各1例。原发部位为鼻腔6例，上颌窦6例。按AJCC(2010，第7版)TNM分期，T3和T4病变各6例，均无局部淋巴结及全身转移，解剖分期/预后分组为Ⅲ期6例，Ⅳa期3例，Ⅳb期3例。

1.3 治疗方法

1.3.1 首发患者的治疗 所有患者首次治疗均以手术为主，10例进行开放手术，术式包括鼻侧切开(6例)、面中部掀翻(3例)、颅面联合入路(1例)，2例进行完全鼻内镜下手术。患者均未行术前放疗，9例患者术后行放疗，放疗剂量为60～70 Gy。4例患者接受化疗。见表1。

1.3.2 复发及转移患者的治疗 5例局部复发，其中3例单纯再手术，1例手术+术后放疗，1例单纯放疗。2例局部复发并远处转移，其中1例单纯化疗，另1例手术+术后化疗。单纯远处转移(肝)1例，行等离子射频切除转移灶。有3例患者复发2次。见表1。

1.4 随访

采用门诊结合电话随访，随访时长是指发病至末次随访或死亡的时间。Kaplan-Meier法绘制生存曲线。

2 结果

2.1 切缘病理结果与预后

在20次针对肿瘤原发部位病灶治疗性手术中，阳性切缘15次，阴性切缘5次。见表1。阴性切缘最短和最长的复发时间分别是43个月、240个月，阳性切缘最短和最长的复发时间分别是26个月、155个月。切缘阳性者生存时间最长达32年。

术后病理含实性型成分2例(例10、例3)，不含实性型成分4例(例4、例5、例7、例12)，未提供具体病理成分6例。其中不含实性型成分的例7和例12分别生存27、32年余，以实性型为主的例10，生存3年余。

2.2 复发或转移与预后

术后失访1例，其余11例随访4年3个月至32年。至随访截止时间，12例患者死亡6例，生存5例，平均生存时间为225个月，中位生存时间为272个月。生存曲线见图1。随访期间局部复发7例(其中2例合并远处转移)，单纯远处转移1例。复发时间距首次术后26个月至20年(中位数43个月)。局部复发病例，仍生存较长时间(例9为22年余、例7为27年余)，局部复发并远处转移生存最长达32年。见表1。

表1 12例鼻腔鼻窦ACC患者临床资料

图1 晚期鼻腔鼻窦ACC生存曲线

例3患者手术前、中、后典型图片资料见图2。

3 讨论

鼻腔鼻窦ACC占头颈部ACC的10%～25%[2, 5-6]，占鼻腔鼻窦恶性肿瘤的5%～18%[3, 6]，多发于上颌窦和鼻腔[2-3, 7]，女性发病略高于男性[2-3, 6-8]，好发年龄为50～60岁[2-3, 6-8]。本组12例患者均发生于鼻腔或上颌窦，男女比例为5∶7，中位数年龄47.5岁，与上述报道相符。ACC呈浸润性生长，其最显著的临床特征之一是具有嗜神经性，容易沿神经播散[9]，有报道显示神经受累率达40%～67%[4, 6, 9-12]，鼻腔鼻窦ACC常累及三叉神经、视神经而出现颌面部麻木或疼痛、视力下降，本组有10例(83.3%)患者出现上述症状，其临床表现与肿瘤的生长部位密切相关，并无特异性，分析本组资料发现，由于解剖结构的毗邻，无论原发部位是鼻腔还是鼻窦，晚期均容易侵犯眼眶出现视力下降、复视、流泪等眼部症状。本研究中，因鼻腔鼻窦孔裂多、解剖复杂、毗邻结构具有重要的功能，肿瘤不易彻底切除，切缘阳性率高[11](本组75.0%，15/20例次)。该病局部复发率高[3-4, 8-9, 13](本组63.6%，7/11)，易远处转移[8, 11, 14](本组27.3%，3/11)，最常见转移器官是肺，其次是肝、骨等，但局部淋巴结转移率低[2, 12](本组为0)。ACC的确切生物学行为尚不完全明确，一般认为呈“惰性”缓慢生长[3, 11-12]，虽切缘阳性率高，易局部复发或远处转移，其预后仍好于鳞癌。该疾病早期局部复发或/和远处转移后，常无明显症状，故应重视治疗后的长期规律随访，随访时不能忽略评估肺、肝等易转移器官。

ACC的诊断除依据临床特点外，还需结合影像学，最终确诊依赖病理学。ACC较具特征性的CT改变是，有时可见神经通路上骨管的扩大或破坏(图2)，如眶下神经管、圆孔、视神经管等，而MRI则可能有受累神经增粗和不规则异常强化、神经周围脂肪间隙消失、邻近的肌肉因失神经支配出现先水肿后萎缩的改变[15]。ACC的病理确诊有一定难度，有报道其误诊率高达54.6%，免疫组化有助于鉴别诊断[6]。病理形态分为管型、筛型和实性型，多混合出现上述成分，含实性型成分越多者预后越差[6, 13-14, 16-17](本组例10)，临床医师应与病理医师加强沟通，因病理分型信息有助于判断预后。

鼻腔鼻窦ACC的治疗以手术为主[3, 9, 16]，首次手术应重视多点、反复术中冷冻病理检查，尽可能全切肿瘤，但ACC可沿神经跳跃性播散，因而有学者认为“几乎无法”全切肿瘤[18]。随着鼻内镜技术的迅速发展，内镜辅助或全内镜下恶性肿瘤切除术展现了其独特的魅力，相较于传统开放入路，该术式更加微创、术后恢复更快、患者术后生存质量也更高，有学者认为内镜大大扩展了手术视野，甚至比肉眼判断切缘更加准确，但该术式对术者内镜技能要求更高，病例选择也更加严格[19]。本组患者均为晚期ACC，受病例数量及复杂因素的制约，难于比较内镜与开放入路治疗对患者生存率及复发率的影响。鼻腔鼻窦ACC是否需行辅助放化疗仍存在争议，多数学者认为辅助放疗(主要是术后放疗)可更好的控制局部病灶[3-5, 10]，但有3项高质量的研究发现[20-22]，辅助放疗并未带来总生存率的提高，因而有学者提出，考虑到其不良反应，放疗应加以限制[23]。但无可争议的是，放疗有助于消除手术切缘阳性的不利影响，若同时把肿瘤周围神经通路包含在放疗野内，可提高局部控制率，延长无瘤生存时间[4, 10, 20]。放疗的剂量至少应达到60 Gy，否则无法保证疗效[18]。化疗及免疫靶向治疗在鼻腔鼻窦ACC中的应用并不广泛，由于其敏感性及疗效均不理想，因此一般不用于初次治疗的患者[24]。有研究发现，复发后的治疗以及对治疗的反应均不影响生存率[9]。因肿瘤呈“惰性”生长，带瘤生存期长，远处转移时以对症治疗为主[16, 24]。文献报道，鼻腔鼻窦ACC的5、10年无瘤生存率[6, 8, 13]分别为37.2%～45.3%、36.0%；5、10、20年总生存率[3, 6-7, 9]分别为62.9%～68.6%、32.4%～48.04%、22.39%；本组患者的生存情况大致符合上述报道。总结本组患者治疗规律，笔者认为，在行根治性手术以及复发或/和转移治疗决策时，应充分考虑患者的生存质量。

鼻腔鼻窦ACC因为发病率低，许多报道观点差异较大，争议较多，亟待多中心大样本、长期随访的分析研究，以提供更有说服力的观点。目前，对复发病例采用质子、重离子放疗应用前景广阔[25-26]，未来还可基于对肿瘤生物学行为的深入探讨，发现更多的分子治疗靶点，提高放化疗和免疫治疗的敏感性[24]。