睡眠认知行为干预对冠心病伴失眠患者睡眠信念和 态度以及睡眠质量的影响

李洁峰 何中华 吴建平 陈敏清

1佛山市高明区人民医院内科 528500；2佛山市高明区人民医院护理部 528500；3佛山市高明区人民医院心内科 528500；4佛山市高明区人民医院神经外科 528500

失眠是冠心病患者常见并发症，发病率高达30.6%，也是影响冠心病患者预后及生活质量的重要因素〔1〕。药物治疗效果值得肯定，但易发生药物依赖、药物性失眠等不良反应。相关研究表明，失眠发生发展多与精神因素、睡眠信念和态度等因素有关〔2〕。认知行为干预也称认知行为疗法(CBT)，包括认知疗法、行为疗法两大部分，通过矫正患者错误认知，重建认知结构〔3-4〕。有关睡眠认知行为疗法的文献报道并不多见，本文以睡眠信念和态度、睡眠质量为切入点，分析睡眠认知行为在冠心病伴失眠患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1对象

选取2019年7月至2020年7月佛山市高明区人民医院收治的冠心病伴失眠患者124例为研究对象。纳入标准：①冠心病均符合2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/ PCNA/SCAI/STS冠心病〔5〕相关诊断标准；②失眠符合《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)》〔6〕相关诊断标准；③具有正常阅读交流能力；④告知研究目的后自愿参与研究。排除标准：①药物或其他躯体性疾病所致睡眠障碍；②合并精神疾病或认知障碍；③伴有严重听力和/或视力障碍；④病历或随访资料不完整。纳入对象中男75例，女49例；年龄43～64岁，病程6个月～10年，美国纽约心脏病学会(NAHY)心功能分级Ⅰ～Ⅲ级。采用随机数字表法将纳入对象分为试验组66例、对照组58例。两组冠心病伴失眠患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

两组均给予硝酸酯类、阿司匹林、艾司唑仑等冠心病伴失眠患者常规药物治疗。对照组给予冠心病伴失眠患者常规护理干预，如心理干预(焦虑、抑郁情绪的疏导)、用药指导(药物介绍、不良反应、定时定量用药)、饮食指导(减少胆固醇、脂肪与盐的摄入，多食新鲜水果、蔬菜、粗纤维食物)、随访管理等。试验组同时给予睡眠认知行为干预，(1)睡眠认知干预：向患者及家属讲解冠心病及失眠相关知识、失眠对冠心病治疗及康复的影响，矫正患者对睡眠的错误认知与态度，告知患者睡眠时间长短不是睡眠质量好坏评估的唯一指标，引导患者不要过多使用药物帮助睡眠。共3次，20～30 min/次。(2)睡眠态度干预：积极与患者沟通，客观了解患者睡眠习惯，分析患者失眠的主要原因。与患者一起建立科学规律作息时间表，告知患者睡前尽量少浏览微信，避免“过载信息”的干扰，严格控制午睡时间(<30 min)，睡前4 h禁止饮茶、饮酒等。指导患者坚持写睡眠日记，以养成正确睡眠行为习惯。(3)睡眠行为干预：①睡眠环境控制，调节病房温度(22℃～24℃)、湿度(60%～65%)，保证室内空气流通清新，保持病房环境舒适整洁，减少夜间护理操作，操作时注意轻拿轻放，提醒陪护家属不要大声喧哗。②渐进性肌肉放松训练，播放舒缓音乐(<40 dB)，指导患者取坐位或卧位，从上到下收缩各部位肌肉(5～10 s/处)，深吸气体验紧张感觉，随后完全放松(30～40 s/处)，深呼气体验放松的感觉。30～40 min/次，2～3次/d。③睡前行为指导，指导患者睡眠前自我按摩，如太阳穴、印堂等(20 min/次)，严禁患者睡前饮用咖啡、浓茶，睡前适当饮用热牛奶，温水泡脚(30 min)。④刺激控制疗法，指导患者有睡意时就上床入睡，床上不要做睡觉以外的事情。如30 min仍不能入睡，则强制下床活动，待有睡意时再上床休息。⑤睡眠限制疗法，严格控制晨起时间、午睡时间、床上清醒卧床时间，以调节机体对睡眠的渴望，形成良好的睡眠条件反射。两组干预时间均从入院时至出院后6个月，随访方法包括微信随访、电话随访、家庭访视等。

1.3观察指标

①睡眠信念和态度：采用简式睡眠信念和态度量表(DBAS-16)〔7-8〕进行评估，包括对失眠后果的估计(5条目)、对睡眠的担心(6条目)、对睡眠的期望(2条目)、对药物的认知(3条目)共4个维度每个条目采用1～5分评分法，总分16～80分，分值越高，不合理信念和态度程度越低。量表Cronbach α=0.786。②睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)〔9〕进行评估，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、使用催眠药物、日间功能障碍7项，每项采用0～3分评分，总分0～21分，分值越高，睡眠质量越差。量表Cronbach α=0.865。③生活质量：采用西雅图心绞痛问卷(SAQ)〔10〕进行评估，包括躯体受限程度(9条目)、心绞痛稳定性(9条目)、心绞痛发作程度(2条目)、治疗满意度(4条目)、疾病认知程度(3条目)共5个维度，每个条目采用1～5分或1～6分评分法，每个维度根据比例换算为百分制，分值越高，生活质量越好。量表Cronbach α=0.837。

1.4统计学分析

2 结果

2.1两组患者干预前后睡眠信念和态度评分比较

干预后，两组冠心病伴失眠患者DBAS-16评分均升高(P<0.05)；试验组冠心病伴失眠患者对失眠后果的估计、对睡眠的担心、对睡眠的期望、对药物的认知及DBAS-16总分等均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组冠心病伴失眠患者干预前后DBAS-16评分比较(分，

2.2两组患者干预前后睡眠质量比较

干预后，两组冠心病伴失眠患者睡眠质量等PSQI评分均降低(P<0.05)；试验组冠心病伴失眠患者PSQI睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能及总分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组冠心病伴失眠患者干预前后PSQI评分比较(分，

2.3两组患者干预前后生活质量比较

干预后，两组冠心病伴失眠患者躯体受限程度等SAQ评分均升高(P<0.05)；试验组冠心病伴失眠患者SAQ躯体受限程度、心绞痛稳定性、心绞痛发作程度、治疗满意度、疾病认知程度、总分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组冠心病伴失眠患者干预前后SAQ评分比较

3 讨论

冠心病是因冠状动脉粥样硬化所致心肌缺血缺氧性心脏病，多发生于中老年人群，患者因对冠心病疾病认知的缺乏，常伴有焦虑、抑郁等负性情绪，易发生觉醒性刺激，同时年龄偏大，睡眠神经性调节能力明显弱化，会影响患者睡眠状态。同时冠心病患者常并发心绞痛症状，夜间迷走神经兴奋性增强，也会出现睡眠中断，凡此种种均可诱导冠心病患者并发失眠症状，也直接影响康复效果及生活质量〔11-12〕。

失眠是入睡困难、睡眠质量下降、睡眠时间减少的一种主观体验，与个人对睡眠认知和态度密切相关。相关研究表明，失眠者多存在错误睡眠信念和态度，导致认知紊乱与躯体机能紊乱，且认知紊乱10倍于躯体机能紊乱〔13〕。认知行为理论认为，当个体处于应激状态时，不合理的信念和认知会诱导不良的情绪反应，导致认知思维与应对行为方式的偏移〔14-15〕。认知行为干预作为一种有结构、短程、现在取向为主要特点的心理干预方法，坚持“以问题为中心”“以行为为导向”，认知疗法重点在于矫正错误认知，抑制应激反应；行为疗法通过正性引导，帮助患者建立规范性适应行为〔16-17〕。钟代曲等〔18〕研究认为，采用网络平台的药物认知行为序贯治疗管理更容易被慢性失眠症患者(80例)所认同与接受。林玲等〔19〕研究报道，认知行为疗法有助于矫正慢性失眠症患者(21例)睡眠错误认知理念与态度。本研究在常规药物治疗及护理干预的同时，联合实施睡眠认知、睡眠态度、睡眠行为干预。结果表明，试验组冠心病伴失眠患者对失眠后果的估计、对睡眠的担忧、对药物的认知及DBAS-16总分高于对照组，所得结论也支持上述文献观点。

冠心病伴失眠患者睡眠质量下降是一个客观事实，也是导致其生活质量下降的主要原因。认知行为疗法是美国医师协会于2016年《成人慢性失眠障碍的管理指南》中推荐的治疗失眠患者的一线方案〔20〕。睡眠认知干预能够矫正冠心病伴失眠患者对睡眠的错误认知与态度，态度干预则是引导患者建立正确睡眠行为的基础。睡眠环境控制、渐进性肌肉放松训练、睡前行为指导、刺激控制疗法、睡眠限制疗法均是被循证医学证实的可改善睡眠习惯的有效方法〔21-22〕。也有学者研究认为，认知行为干预能够控制非器质性失眠症患者(30例)用药依赖，短期内改善患者睡眠〔23〕。本研究中试验组冠心病伴失眠患者PSQI睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能及PSQI总分低于对照组，这也是试验组冠心病伴失眠患者生活质量得以明显改善的主要原因。

综上所述，睡眠认知行为干预应用于冠心病伴失眠患者中，对于矫正其睡眠错误认知和态度、改善睡眠质量和生活质量，有积极的应用价值。需要指出的是，本研究睡眠认知行为干预方法尚显粗糙，也缺乏对不同个体特征冠心病伴失眠患者的比较研究，需要在后续研究中不断完善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突