直接抗人球蛋白试验阳性患者MAP与生理盐水洗涤红细胞的疗效比较

佟丽 余艳丽 石晓霞

陕西省核工业二一五医院输血科（陕西咸阳 712000）

直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT）是由R.COOMBS 提出的，主要是检测患者体内是否存在致敏红细胞的不完全抗体或（和）补体的试验，在许多疾病的鉴别诊断中，都有着重要的意义［1］，DAT 阳性可以预测83%的自身免疫性溶血性贫血和1.4%的无溶血性贫血［2］，而免疫、癌症、肿瘤、感染、药物等因素均能增加DAT 阳性率，影响输血的安全性。据统计，DAT 阳性的非自身免疫性溶血性贫血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）患者，占住院患者的10%［3］，占贫血待查患者的60.4%［4］。目前输血作为一种特殊的临床治疗手段，已广泛应用［5］，尤其是受免疫因素影响的贫血更是需要输血治疗，近年由于血液采集、制备过程的日益完善［6］，洗涤红细胞（washed red blood cell，WRC）在DAT 阳性患者的输血治疗上发挥着重要的作用，有临床研究表明，两种保存液制备的洗涤红细胞质量均无统计学差异，但在DAT 阳性患者的输血治疗上鲜有报道，本文通过回顾性分析，对接受两种洗涤红细胞输血治疗的DAT 阳性患者的输血疗效进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取207 例于2020年1月至2021年12月期间，因直接抗人球蛋白试验阳性在本院接受洗涤红细胞治疗的患者，对其进行分组，其中，盐水组114 例，女46 例，男68 例，年龄23～93岁，平均（68.44±18.25）岁，血型A 型63 例，B 型15例，O 型29 例，AB 型7 例；MAP 组93 例，女41 例，男52 例，年龄17～91 岁，平均（65.41 ± 16.98）岁，血型A 型37 例，B 型26 例，O 型23 例，AB 型7 例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料对比Tab.1 Comparison of general data of the two groups of patients例

1.2 方法两组患者输血前分别进行ABO 血型鉴定、Rh 分型检测、交叉配血及不规则抗体筛查试验。盐水组患者输注生理盐水混悬洗涤红细胞2 U，MAP 组患者输注MAP 洗涤红细胞2 U，所有红细胞均由市中心血站提供，输血前后均采用生理盐水冲洗管道，洗涤红细胞输注时间限制为＜2 h/袋，且在室温环境中放置时间＜30 min，输注完毕后，血袋送回输血科，保留24 h。

1.3 观察指标监测输血前后24 h 的血红蛋白（hemoglobin，HGB）和总胆红素（total bilirubin，TBIL），对两组患者输血疗效对比分析，同时观察输血不良反应发生情况，排除输血后24 h 内大量补液的患者（即补液量＜2 000 mL/24 h）［7］。

1.4 红细胞输注效果判定标准（1）有效：患者红细胞输入后，HGB 水平增加量＞5（g/L）× 60/患者体质量（kg）［8］；（2）无效：患者红细胞输注后，HGB 水平增加量≤5（g/L）×60/患者体质量（kg）。

1.5 统计学方法应用SPSS 22.0 进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，影响红细胞输注效果的因素采用多因素logistic 回归分析，并应用Graphypad prism8.0 软件绘制Bland-Altman 散点图，评价输血疗效的一致性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者输血前后血液指标的比较两组患者输血前后HGB 疗效差异均有统计学意义（P＜0.05），而TBIL 差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者输血前后血液指标的比较Tab.2 Comparison of blood indexes before and after blood transfusion between the two groups of patients ±s

表2 两组患者输血前后血液指标的比较Tab.2 Comparison of blood indexes before and after blood transfusion between the two groups of patients ±s

组别盐水组例数114时间输血前输血后输血前输血后MAP 组（输血前两组比较）t 值（输血前两组比较）P 值（输血后两组比较）t 值（输血后两组比较）P 值93 HGB（g/L）62.22±13.56 77.32±15.49 64.71±16.97 77.45±17.00 0.009＜0.05 0.021＜0.05 TBIL（μmol/L）51.11±10.41 42.56±9.93 50.68±12.42 40.78±9.43 0.364＞0.05 0.292＞0.05

2.2 两组患者输血有效率的比较两组患者输血后24 h 内复查实验室指标，组内HGB 显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05），组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者输血有效率的比较Tab.3 Comparison of blood transfusion efficiency between two groups of patients±s，g/L

表3 两组患者输血有效率的比较Tab.3 Comparison of blood transfusion efficiency between two groups of patients±s，g/L

组别盐水组MAP 组t 值P 值例数114 93 HGB 提高值14.68±9.07 12.56±10.43 0.444＞0.05

2.3 影响两组患者输注效果的单因素分析及logistic回归以输注效果（无效=0，有效=1）为因变量，以性别、年龄、血液成分、ABO 血型、Rh 分型为自变量进行多因素logistic 回归分析，各变量赋值情况见表4。结果显示，在114 例盐水组患者中，红细胞输注有效者109 例，输注无效者5 例，有效率占95.61%，在93例MAP组患者中，红细胞输注有效者87 列，输注无效者6 例，有效率占93.55%，且Rh 分型中c 和E 与红细胞输注有效率有关，其余自变量与红细胞输注有效率均无关，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5、6。

表4 DAT 阳性患者红细胞输注效果影响因素的赋值情况Tab.4 Assignment of factors influencing red blood cell transfusion effect in DAT-positive patients

表5 影响患者红细胞输注效果的因素分析Tab.5 Analysis of factors affecting the effect of red blood cell transfusion in patients 例（%）

表6 两组患者红细胞输注效果影响因素的多因素logistic回归分析Tab.6 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors of red blood cell transfusion effect in two groups of patients

2.4 两组患者输注有效率的一致性评价以两组HGB 的均值为X 轴，盐水组与MAP 组的差值为Y 轴，绘制Bland-Altman 散点图，两组平均差值为-2.419，95%的一致性界限范围为-31.75～26.91，其中97.10%（201/207）的点在一致性界限内，相差幅度在临床可以接受，见图1。

图1 两组HGB 的Bland-Altman 散点图Fig.1 Bland-Altman scatter plot of the HGB of the two groups

3 讨论

临床用血的科学合理化理念已逐渐渗透临床医师的诊疗思维中［9］，随着我国自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、白血病（leukemia）、Evans 综合症（Evans syndrome）、血液病、免疫系统疾病发病率的增加以及第三代头孢菌素类广谱抗菌药物的广泛应用，使得直接抗人球蛋白试验阳性率也在逐年上升［10-11］，而DAT的高反应率会对输血前检测产生影响，增加输血风险，因为红细胞膜结合自身抗体可能会掩盖同种异体抗体，使血液匹配复杂化［12］，有研究表明，同种异型抗原刺激产生的相应抗体是引起直接抗人球蛋白试验阳性增加的主要原因之一［13］，据统计，DAT 阳性在健康供血者中为0.1%［14］，在输血患者中为10.36%［15］，由于受免疫因素的影响，大部分DAT 阳性的红细胞存活期都会不同程度的缩短，如果输血后DAT 持续阳性，那么还会影响输血效果［16］。因此，直接抗人球蛋白试验阳性是影响输血疗效的重要指标之一，这与吴伟鑫等［17］报道相同，因此，临床多采用输注洗涤红细胞的方式，来提高患者运输氧和二氧化碳的能力［18］，并尽可能控制输血不良反应的发生。

所谓洗涤红细胞，是使用某些特殊的方式，将悬浮红细胞或全血通过等渗液洗涤，将非红细胞成分或血浆去除，然后在生理盐水或添加液中制成的红细胞制剂［19］，其主要目的是补充血红蛋白［20］，纠正贫血。根据洗涤液的不同，分为生理盐水混悬洗涤红细胞（normal saline mixed with red blood cells，WBC），保存期24 h，因此需要提前预约后再进行制备，根本不能满足临床急诊患者的用血需求，从而极大地限制了该洗涤红细胞的应用，另一种是MAP 洗涤红细胞（MAP washes the red blood cells，MAP WBC），保存期35 d［21］，也就是用MAP 保存液（包括甘露醇-腺嘌呤-磷酸盐）［22］，代替生理盐水为红细胞代谢提供所需的能量物质，可使红细胞保存期延长，弥补了生理盐水洗涤红细胞在时间上的限制。

通过本次研究发现，对于直接抗人球蛋白试验阳性的患者，输注生理盐水洗涤红细胞比MAP洗涤红细胞的临床输注效果更好，但差异无统计学意义。在TBIL 及输血不良反应上，两组无统计学差异，说明两种洗涤红细胞输血安全性一致。在输血有效率方面，盐水组有效率95.61%，MAP组有效率93.55%，这可能与MAP 保存液中复杂的复方成分有关。在多因素回归分析中，洗涤红细胞输注效果与Rh 分型有关，特别是与c 和E 关系密切，这与本地区RH 血型分布的特征有关［23］。

除此以外，在进行一致性评价时，HGB 大于95%，说明两组间相差幅度在临床上可以接受。值得注意的是，红细胞在储存期间会发生红细胞储存损害，也就是在储存过程中由于细胞代谢的改变，增加了红细胞的易脆性［24］，而且MAP 保存液在维持红细胞正常代谢，会产生枸橼酸钙（Calcium citrate），降低血液中Ca2+的水平，从而抑制凝血过程，甘露醇（Mannitol）可以降低红细胞的粘稠度，磷酸二氢钠可以防止红细胞凝集，另一方面，在输注保存液的洗涤红细胞时，枸橼酸不能及时氧化，可能引起血钙过低或代谢性碱中毒的可能［25］，因此，在肾功能障碍、凝血功能低下以及代谢性碱中毒的直接抗人球蛋白试验阳性的患者，输血治疗时应慎用MAP 洗涤红细胞。

综上所述，洗涤红细胞以MAP 保存或生理盐水混悬在直接抗人球蛋白试验阳性患者的输血治疗中，均可提高血红蛋白水平，改善贫血情况，同时还能减少输血不良反应的发生，特别是MAP 洗涤红细胞，由于保存时间的延长，更能满足临床急诊输血治疗的需求，不过，MAP 洗涤红细胞不能完全代替生理盐水混悬的洗涤红细胞。