人工关节如何选

◎ 邵云潮

关节外科医生们如何选择假体

从理想的角度讲，全世界最好的假体应该具备如下特点：能够适用于所有的患者、有最快康复的可能性、有最少的并发症风险、有最好的长期生存率、有最简单易用的植入工具、有最便宜的价格等。但事实上，所有指标都完胜其他品牌的“最好”假体是不存在的。

国家集中采购把人工关节假体的价格降到“白菜价”，原先价格差距很大的不同配置，比如金属、陶瓷、高交联聚乙烯，新产品与老产品，进口假体与国产假体，几乎都已失去价格差别的意义，所以，经济因素已经不是患者与医生需要考虑的选择影响因素。患者的基本情况与疾病基础才是选择假体最基本的出发点，原发病的诊断与局部的骨骼病理形态是医生首先需要考虑的因素，再结合患者的年龄、生活方式、功能要求等进行选择，可以说没有“最好的”，只有“最合适的”。

年龄是一个非常重要的决定因素，一位40岁的患者与一位90 岁的患者身体基础条件不同、活动量不同，显然对更换的关节有完全不同的功能要求，对假体使用寿命的预期也完全不同。即使是同样年龄的患者，其活跃程度也与性格、基础疾病等高度相关，喜欢运动的患者与喜欢安静的患者，显然会有不同的要求。

就髋关节的摩擦度而言，髋臼内衬可以有聚乙烯与陶瓷两种选择，股骨头则可以有金属与陶瓷两种选择，理论上可以有4 种不同的组合方式，但金属对陶瓷已经被证明是失败的，所以就只有金属对聚乙烯、陶瓷对聚乙烯、陶瓷对陶瓷3 种配置，其耐磨性能依次上升。相对的，越是耐磨的配置，就越是适合年轻、活动量大、后续年限长的患者，但对手术技术的要求也会相应提高。

与年龄相关的另一个因素，是患者的基础骨骼质量。年龄越大，骨质量越差，骨质疏松越严重，骨的新陈代谢能力越差，围手术期的风险就相对较高，术中出现并发症的概率也相对较高。目前的髋关节置换普遍采用生物柄技术，就是对髋关节的股骨柄与髋臼杯的外表面进行各种金属微孔化的处理，有些还要加上250 微米左右厚度的羟基磷灰石涂层，以促使骨组织长入微孔结构内，实现骨组织与金属之间的长期稳定结合。这相当于让人工关节和原来的骨骼组织长在一起，从而变得牢固、稳定，能够支持我们的日常活动。但在高龄、骨质疏松严重、骨皮质薄的骨骼中，这种生物长入的难度会比较高，对假体表面处理的工艺要求也就会更高，在选择假体是需要充分考虑。

膝关节假体是用骨水泥将金属固定在膝关节的股骨远端与胫骨近端的，但骨水泥并不是胶水，只是空间填充剂，它连接骨面与金属面，形成两个界面。骨水泥—骨界面是通过骨水泥渗入骨小梁孔隙内，硬化后就形成复杂牢固的多孔榫卯交锁结构；在骨水泥—金属界面，则多依靠假体的特殊形状所形成的锁定机制，因此，假体的设计就成为重要的影响因素。由于膝关节是全身最大、结构最复杂的关节，所以到目前为止，人类对于膝关节的运动力学实际上仍然只是一知半解。虽然经过近50 年的发展，目前的膝关节假体已经是第4 代了，但今后仍须在极长的时期中花费巨资才有可能出现成熟的下一代假体。

在目前的可选范围内，医生们对假体的选择通常会受以下几个方面的影响，包括个人的受训经历、老师的偏好、个人的临床经验与技术偏好、不同假体的长期随访数据等。

选择的另一个限制因素是每个医院的产品供应情况。从全国层面来讲，集采面向全市场所有厂商公开招标，但从单个医院的层面，只能选择有限的品牌入场，不仅有利于管理，而且更加有利于该院的医生们对少数的品牌进行更为深入理解，磨炼适合于假体的手术方式。就像歼-20的飞行员可能也会开运-20，但其实要求相差十万八千里，同样是飞行员，最好只专于一两种相近机型，才能更有战斗力。

选择人工关节，患者能做什么

那么，对普通患者和家属来说，面对人工关节假体的诸多选择，能做些什么？

必须要明确的一点是，无论价格如何下降，人工关节假体仍然是一项科技含量极高的产品，人工关节置换手术也仍然是技术要求极高的手术。即便医生详尽科普，患者与家属努力收集资料并学习，患者和家属也难以在短时间内将假体的选择理解透彻。哪怕是专业的关节外科医生，也需要在本领域内至少经过10 年的不断学习、培训与实战才能掌握这些知识。患者与家属选择好的医院、好的医生，并听从医生的安排才是重中之重。

然后，需要尽可能地与医生详细沟通，提供能用于评估患者情况的信息，包括运动习惯、生活习惯，以便医生更详细了解患者的状况，选择合适的人工关节。

选对的医院，选对的医生，相信你的医生，用人不疑，疑人不用，把专业的问题交给专业的医生解决，应该就是最省心合理的做法。