幼儿疥疮一例

毕田田 宋元涛 李钦峰

天津市儿童医院皮肤科，天津，300074

疥疮是由疥螨引起的具有高度传染性的皮肤寄生虫病,临床中误诊率较高[1]，早期发现和及时治疗至关重要。本文通过研究儿童疥疮在RCM及皮肤镜下的图像特征，为临床疥疮的诊疗，提供一种无创的、快速检测手段。

临床资料患儿，男，3岁。因“臀部红斑、丘疹伴痒2个月余”于2020年5月来我院就诊。患儿2个月前臀部出现散在红斑、丘疹，伴痒，尤以夜间为剧，曾就诊于外院按“湿疹”治疗，治疗后皮疹未见明显好转，且皮疹逐渐增多，逐渐累及躯干、四肢，阴茎出现单个暗红色结节，瘙痒剧烈，遂再次就诊于当地医院，行显微镜直接镜检，结果阴性，为求进一步诊治遂就诊于我科。患儿无外伤、手术及遗传病史。患儿父母否认类似疾病史，追问病史患儿2个月前曾接触既往疥疮史的表姐。体格检查：发育正常，营养良好，浅表淋巴结未触及明显肿大，心、肺、腹未及明显异常。皮肤科检查：臀部、下肢、躯干可见红斑、丘疹、结节，部分皮损表面破溃结痂；阴茎可见单发暗红色结节(图1)，指缝、手腕散在淡红色斑丘疹。皮肤镜检查：镜下可见隧道，隧道一端可见棕色小三角形结构，(图2)。反射式共聚焦显微镜检查：镜下可见开口于表皮的中高折光隧道结构；境界清楚疥螨虫体轮廓，可见头部及两对前脚结构；椭圆形，轮廓清楚的虫卵结构；圆形高折光粪便结构(图3)。诊断：疥疮。治疗：颈部以下外用5%硫磺软膏外涂，3天一个疗程，结节处联合丁酸氢化可的松乳膏外涂，随访1个月余，目前患儿已痊愈。

图1 1a、1b:患儿腹部、阴茎、臀部红斑、丘疹、结节，可见抓痕、结痂 图2 皮肤镜图像：镜下可见白色轨道(蓝色箭头)，隧道末端呈棕色小三角结构(黑色箭头)

3a:镜下可见中高折光隧道结构，开口于表皮(蓝色加粗箭头)，空洞(白色箭头)为隧道入口，椭圆形虫卵(黄色箭头)；3b:境界清楚疥螨虫体轮廓，可见头部及两对前脚(红色箭头)；3c:椭圆形，轮廓清楚的虫卵(黄色箭头)、圆形强折光粪便(绿色箭头)图3 反射式皮肤共聚焦显微镜图像

讨论疥疮是由疥螨寄生在人体皮肤表皮层内引起的接触性传染性皮肤病，疥螨除在人身上活动外，还可在衣服、被褥、床单、枕巾、毛巾上活动，直接或者间接接触均可传染，因此可在家庭、学校及工厂中流行[2]。疥螨多寄生于皮肤薄嫩位置，如指缝、腕屈侧，脐窝、腹股沟、阴囊、外阴部等。直接镜检或活检发现疥螨及其虫卵或粪便是确诊疥疮的金标准，但实验取材时常因刮取过程用力，往往对虫体、卵、粪便颗粒造成损伤，完整的虫体、卵、粪便颗粒检出数不多[3]。取材过程可引起皮肤损伤及疼痛，患儿及其家属通常难以配合，因此在婴幼儿诊断中难以常规开展。近年来皮肤镜及反射式共聚焦显微镜(RCM)作为新兴皮肤影像技术，在多种皮肤病诊断中发挥了重要作用[4,5]。婴幼儿较成人皮肤薄嫩、角质层薄，初始皮疹及部位不典型，常与湿疹皮炎、结节性痒疹、朗格汉斯组织细胞组织细胞增生症、肢端脓疱病等混淆，故婴幼儿疥疮更易误诊[6]，此时行皮肤镜及RCM检查具有很大的鉴别诊断价值。在我国，皮肤镜在疥疮诊断中的应用逐渐普遍，但反射式共聚焦显微镜在疥疮中的应用甚少，2020年国内学者唐桢等[7]首次报道了反射式共聚焦显微镜下疥疮诊疗中的应用研究，67例临床疑诊为疥疮的患者中，21例经RCM诊断阴性者经诊断性治疗后14例好转，5例经RCM检查阳性者经诊断性治疗后无明显改善，提示单独行RCM在疥疮诊疗中会有一定漏误诊。

疥疮的典型皮肤镜表现为白色隧道及其末端的棕色或深褐色小三角形结构, 其中, 白色隧道呈无规律的波浪线, 系雌螨为产卵而挖掘所成, 内含虫卵及粪球, 而棕褐色小三角形结构系疥螨头部和两对前脚构成，类似喷气式飞机或三角滑翔机[8]。RCM是一种实时、动态、无创性皮肤检测设备，可以在体内实时观察到隧道、疥螨虫体、虫卵及其粪便。RCM 以具有虫体和(或)虫卵为诊断标准[9]。皮肤镜观察内容是皮损表面至真皮浅层垂直方向的叠加图像，而RCM观察内容是从表皮至真皮层任意切面的细胞水平。皮肤镜下放大的皮损能精细反映皮损的细微变化，但无法进行细胞水平的辨识，低倍放大率无法观察卵和粪便，此外对于经验缺乏的检查者来说，所谓的“棕褐色小三角形结构”容易与结痂皮屑、小的尘埃颗粒等混肴，此外毛发较多区域也不利于行皮肤镜观察，在疥疮诊断中的应用有一定的局限性。RCM下疥螨虫体及虫卵轮廓圆润清晰，虫体可见头部及两对前脚，呈中高折光，虫卵呈圆润高折光颗粒，通常呈聚集分布，以上结构均不易与痂屑混淆，对疥疮的诊断具有100%的特异性[10]。皮肤镜操作简单，可快速发现隧道结构或倒三角结构，方便皮损定位，RCM对于皮损表面的变化不如皮肤镜直观敏感，但RCM对疥螨虫体、虫卵、粪便的检查更形象具体,皮肤镜及RCM两者相互结合能增加疥疮诊断的灵敏性及特异性[10]。本例患儿年龄较小，病史长，初发皮疹位于臀部，曾于外院行直接镜检示阴性，最终通过皮肤镜与RCM确诊，相比侵入性检查对于无创检查更容易被家长接受，二者的结合可为皮肤科医师尤其是儿童皮肤科医师提供了一个很好的辅助检查工具，有助于提高确诊率，对于婴幼儿疥疮诊断有较大的应用价值，由于相关报道少，数据有限，争取进一步积累资料，更好的探索皮肤镜及RCM在疥疮诊疗中的应用价值。