鱼刺伤肉芽肿一例

陈祚玺 孙勇虎 李建可 施仲香 周桂芝 张福仁

1山东大学齐鲁医学院，山东济南，250012;2山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，山东济南，250022

海鱼刺伤皮肤导致海分枝杆菌感染的病例[1-5]越来越多，虾刺伤致该菌感染较少见，最近我们诊治了一例海虾刺伤引起的感染性肉芽肿，报道如下。

临床资料患者，女，43岁。因右手背及前臂伸侧红斑、触痛性结节2个月就诊。患者60天前右手中指远节伸侧被海虾钳刺伤，当时伤处未见出血，无特殊处理。55天前于刺伤处出现红斑，其中心有一芝麻大白色脓头，无疼痛，遂于当地卫生室行患处切开引流、挤压排脓。53天前患处出现红肿，疼痛明显，后逐渐发展至右手背及肘部伸侧，遂至卫生室输头孢、甲硝唑治疗，效果不佳。否认慢性病史，否认长期服药使，否认肿瘤等病史。

体格检查：系统检查未见异常。皮肤科检查：右手中指远节伸侧可见1 cm×1 cm红斑，少量脱屑，中心可见黑色缝合线，右手背可见一黄豆大红色圆形结节，境界较清楚，质地稍硬(图1a)，右前臂伸侧近肘部可触及一黄豆大皮下结节，质地同前，3处皮损均沿淋巴管呈线状分布(图1b)，压痛明显。皮损面积占体表面积<10%。

图1 1a：右手背可见一黄豆大红色圆形结节，境界较清楚;1b:右手伸侧近肘部可触及一黄豆大皮下结节，质地同前；3处皮损均沿淋巴管呈线状分布

实验室检查:血常规、肝肾功正常，TB-IGRA阴性，普通病理组织学检查：(右手中指)表皮角化过度、角化不全、棘层增厚，真皮纤维组织增生，小灶性淋巴细胞、巨细胞、组织细胞浸润，不排除感染性肉芽肿(图2)。于右手伸侧近肘部皮损处穿刺抽取脓液，分别行海分枝杆菌qPCR及细菌培养，qPCR结果为阴性，脓液培养22天，未见细菌生长。

影像学检查：右上肢皮损处行彩色多普勒超声检查提示皮下结节(图3)。

图2 2a：表皮角化过度、角化不全、棘层增厚，真皮纤维组织增生(HE，×40)；2b：小灶性淋巴细胞、巨细胞、组织细胞浸润(HE，×400) 图3 彩色多普勒超声检查：右手背(3a)、右前臂(3b)皮损处超声扫查见皮肤及皮下组织内探及多个低回声结节，较大者位于右手背，大小约1.13 cm×0.88 cm×0.51 cm，无包膜，边界尚清，形态尚规整，内部回声欠均质，多数呈类圆形，彩色血流多普勒显像示结节内部及周边可见点条状血流信号

诊断：感染性肉芽肿。治疗：口服利福平0.45 g日1次、克拉霉素0.5 g日1次。

患者治疗22天后皮损好转，无新发皮损(图4)，继续当前治疗。患者目前仍在随访中。

图4 4a：右手背可见一绿豆大淡红色圆形结节，中心有结痂，境界清楚;4b:右手伸侧近肘部皮下结节较前明显缩小，质地中等

讨论海分枝杆菌主要分布于海洋生物中，对人类为条件致病菌。患者多有海产品接触史，典型皮损为侵入部位出现红斑、红色或紫红色丘疹、结节或斑块，随后亦可软化形成脓肿，可沿肢体淋巴管引流方向形成类似孢子丝菌病样线状排列，组织病理学多呈肉芽肿性炎症或感染性肉芽肿表现[6]。与其他分枝杆菌感染相比，海分枝杆菌感染部位的载菌量非常低，获得微生物学阳性证据较难，国内报道的部分病例中也可见细菌培养阴性的结果[7,8]。有学者认为分枝杆菌基因片段PCR检测尚无大规模统计学研究数据，检测费用高，且部分医院未开展该检验项目，故在临床诊断中微生物学证据为非必需条件，确诊该病要综合考虑病史、临床表现、组织病理及病原体检查等[8]。治疗方面推荐使用利福平、克拉霉素、乙胺丁醇等抗分枝杆菌药物[8,9]。

本例患者为青壮年女性，既往体健，发病前右手中指远节伸侧被海虾钳刺伤，随后于该部位出现红斑、触痛性结节并发展至右手背及肘部伸侧，皮损沿淋巴管呈线状分布，表现典型。患者组织病理学证实为感染性肉芽肿表现。治疗上给予利福平、克拉霉素，皮损消退明显。该患者皮损组织液培养、PCR阴性，可能与就诊前系统应用抗生素有关。综合其病史、临床特征、组织学表现和对利福平、克拉霉素联合治疗的优异疗效，考虑病原菌为海分枝杆菌。该病例提示临床医生在接诊类似患者时需详细询问患者外伤史及相关暴露史，以便追溯病原菌来源，及时做出正确的诊断和治疗。