呼吸内科使用无创呼吸机患者发生院内感染的病原学特征与危险因素分析

侯潇潇 天津市滨海新区海滨人民医院医院感染管理部 （天津 300280）

内容提要： 目的：探讨呼吸内科经无创呼吸机治疗后并发院内感染的病原学体征和危险因素。方法：选择2016年5月～2019年5月呼吸内科收治患者357例作为对象，所有患者均采用无创呼吸机治疗（呼吸机型号：西门子servo-s、servo-i Vela PB840）。查阅患者病历资料，了解患者院内感染的病原学特征，并完成多因素Logistic分析。结果：呼吸内科经无创呼吸机治疗患者的感染率为28.57%，多为上/下呼吸道感染，感染率占比为25.49%/40.20%。病原菌主要为革兰阴性菌（74.54%），具体为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。抗菌药物应用率最高的是左氧氟沙星（23.11%），其次为头孢噻肟/舒巴坦（21.04%）。单因素及多因素Logistic回归分析结果表明：影响院内感染的危险因素有住院时间长于10d、置导管、合并恶性肿瘤。结论：呼吸内科使用无创呼吸机治疗患者发生院内感染率较高，且院内感染多为上/下呼吸道感染为主，病原菌多是革兰阴性菌，其危险因素较多，应针对危险因素采取干预措施，降低感染率。

无创呼吸机又称为无创正压通气，具有痛苦小、应用灵活，能间断或持续应用等特点。既往研究表明：无创呼吸机的使用，能缩短有创通气时间，减少并发症、提高生存率，亦可降低医疗费用等作用，能避免再次插管成功率达70.0%。但是，无创呼吸机临床使用时属于是一种入侵式操作，治疗过程中如操作不当将会增加医院感染率。院内感染是指院内携带病原菌于院外感染，或住院期间合并感染[1]。呼吸内科所收治的患者多需要进行呼吸机等治疗，患者的呼吸功能较差，抗病能力差，加之院内患者密集，病原菌种类多，更容易出现院内感染。无创呼吸机并发院内感染常累及肺部和其他器官，需要全面分析病原学特征，确定感染危险因素，进而减少感染情况。因此，本研究以呼吸内科无创呼吸机治疗患者为对象，探讨呼吸内科经无创呼吸机治疗后并发院内感染的病原学体征和危险因素，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年5月～2019年5月呼吸内科收治患者357例作为对象，男195例，女162例，年龄21～77岁，平均（46.21±0.29）岁；体重指数（BMI）18～29kg/m2，平均（23.59±4.34）kg/m2；合并症：高血压42例，糖尿病19例，冠心病23例。本研究获得医院伦理委员会批准，患者及家属签署同意书。

纳入标准：①均为呼吸内科患者，病情危重；②均行无创呼吸机治疗，且患者均可耐受。

排除标准：①精神异常、认知功能异常或凝血功能异常者；②严重肝肾功能异常或伴有自身免疫系统疾病者。

1.2 方法

所有患者均采用无创呼吸机治疗（呼吸机型号：西门子servo-s、servo-i Vela PB840）。对患者的病历进行回顾性分析，查阅其电子病历，结合《医院感染诊断标准》评估有无感染情况，若诊断不明可由临床医生和院感工作人员共同确诊。整理患者的性别、抗菌药物、姓名、药敏试验、住院时间与病原菌种类等一般资料。采集患者的体液、痰液、尿液、血液和粪便标本，于2h内送检。经自动微生物鉴定系统对细菌进行鉴定，经最低抑菌浓度进行药敏试验，上述所有操作严格遵循仪器与试剂盒说明书完成。

1.3 统计学分析

数据处理经由SPSS21.0软件完成，计数数据经χ2值对比与检验，多因素回归分析采取Logistic软件，P＜0.05为差异有意义。

2.结果

2.1 院内感染分布情况

357例呼吸内科无创呼吸机治疗患者的感染率为28.57%（102/357），感染部位见表1。

表1.院内感染分布情况

2.2 病原菌分布与药敏试验

102例院内感染患者共分离病原菌157株，主要为革兰阴性菌117株，且以鲍曼不动杆菌为主；革兰阳性菌40株，主要以金黄色葡萄球菌为主。选择革兰阴性菌中最靠前的3种病原菌进行药敏试验，结果显示头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌的耐药性低，碳青霉烯类药物对铜绿假单胞菌以及大肠埃希菌的耐药性低，见表2。

表2.革兰阴性菌前3位病原菌的耐药性[n(%)]

2.3 院内感染的影响因素分析

住院时间超10d、年龄超60岁、留置导管、合并恶性肿瘤和抗菌药物使用2种以上是院内感染的影响因素，见表3。

表3.院内感染的影响因素分析[n(%)]

2.4 院内感染可能的影响因素赋值说明

对单因素分析过程中有统计学意义的因素进行赋值，见表4，赋值水准a=0.571，对院内感染可能的影响因素进行多因素Logistic回归分析。

表4.院内感染可能的影响因素赋值说明

2.5 院内感染的多因素分析

多因素Logistic回归分析结果得出：住院时间长于10d、置导管、合并恶性肿瘤是院内感染的独立危险因素（P＜0.05），见表5。

表5.院内感染的多因素分析

3.讨论

院内感染好发于60岁以上呼吸内科人群中，患者年龄较大、免疫力较差，呼吸系统合并感染症状，病情进展快且需要长时间的无创呼吸机治疗，是院内感染的高危人群[2,3]。感染部位主要为下呼吸道，其感染率为40.20%，排名第2的感染部位是上呼吸道，感染率为25.49%，其次为消化道，感染率为15.69%，再次为泌尿道，感染率为10.78%。感染的原因主要为：患者入院时可能合并呼吸系统疾病，经空气传播后导致其他患者感染。无创呼吸机会使患者和室内空气间的流通率升高，所以提升呼吸系统感染率[4]。呼吸机可能将病原菌携带至病房，加之病房内空气流动有限，诱发交叉感染。102例院内感染患者共分离病原菌157株，主要为革兰阴性菌117株（74.52%）；革兰阳性菌40株（25.48%），说明呼吸内科患者在接受无创呼吸机治疗后可能导致革兰阴性菌感染，原因是该类患者的呼吸黏膜定植功能高，免疫力下降会使细菌快速定植，从而导致感染症状[5,6]。在革兰阴性菌中，对排名前3位的病原菌进行药敏试验，结果显示头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌的耐药性低，碳青霉烯类药物对铜绿假单胞菌以及大肠埃希菌的耐药性低。原因是头孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯类药物具有较高的天然耐药性，且药物的临床应用率较低，耐药菌株较少[7]。

单因素及多因素Logistic分析结果表明：住院时间超10d、年龄超60岁、留置导管、合并恶性肿瘤和抗菌药物使用2种以上是院内感染的影响因素。说明院内感染受多种因素影响，可以通过以上影响因素的预见性干预降低感染率。通常来说，患者住院时间越长，院内感染率越高，可能与患者长时间住院病原菌接触较多，再加上患者免疫水平较低，均会增加院内感染率；对于高龄患者尤其是伴有多种基础病患者，免疫力也较低，需要在入院后定期检测其炎性指标，尽量缩短用药周期，若无创呼吸机治疗后痰液难以排出可以进行吸痰处理，防止细菌滋生导致感染。又如留置导管患者会在导管作用下滋生细菌，需要定时检查导管固定情况，及时消毒和清洁导管，告知患者自我护理的方法，防止置管处感染[8]。合并恶性肿瘤者在选择二联或三联抗菌方案时应合理选择药物，维持微生物环境稳定，避免二次感染。

综上所述，呼吸内科使用无创呼吸机治疗患者发生院内感染率较高，且以院内感染多为上/下呼吸道感染为主，病原菌多是革兰阴性菌，其危险因素较多，应针对危险因素采取干预措施，降低感染率。