医学教育中文化能力培养的研究现状及发展趋势——基于CiteSpace的可视化分析

吴 昊 韩 叶

(海军军医大学国际军事医学交流中心,上海 200433)

习近平总书记在2021年5月的全球健康峰会讲话中呼吁二十国集团应着力提高应对重大突发公共卫生事件的能力和水平,共同推动构建人类卫生健康共同体。为了实现这一目标,健康领域下医护人员的文化能力培养愈发重要。医学教育中的文化能力,有时也被译为“文化胜任力”,包括“意识”“态度”和“技能”,指在医疗过程中,医护人员对来自不同文化的患者所持的医疗信仰、价值观、文化常识和禁忌、医疗差距等方面的意识和态度,以及跨文化病患沟通能力。西方国家在该领域的研究起步较早,理论体系较为成熟,而我国研究者在近些年才开始认识到医学文化能力培养的重要性并逐步展开研究。笔者于2021年7月1日对从Web of Science检索到的1992年1月-2021年6月医学文化能力培养领域的文献资料进行筛选并使用 CiteSpace 软件进行了可视化分析。本文详细分析了该领域的发文时间特征、作者信息、研究机构信息、高被引文章,并使用关键词频次、关键词聚类、关键词时区图、关键词突现等方法对过去近30年的研究趋势做了详细分析。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

研究对象是Web of Science核心合集数据库收录的以“cultur* competen* (Topic) and medic* (Topic) and education (Topic)”为检索条件,文献类型为论文,语种为英文的文献,因为1992年是以上关键词首次出现的年份,故将时间范围定为1992年1月1日-2021年6月30日。为提升研究数据的准确性,笔者详细阅读了所有文献的题目、摘要和关键词,并剔除了无关文章,最终获得1 521篇文献。

1.2 研究方法

本研究使用可视化分析软件CiteSpace(5.8.R1版本)[1]作为主要的文献计量分析工具。CiteSpace可以帮助研究者对其所研究的领域进行全面、系统地回顾,将成千上万个看似游离的细节“组织”起来并使用独特的视觉表现形式展示给研究者。笔者首先将全部的1 521条文献数据导入CiteSpace,然后设定“Time Slicing(时间切片)”为1年(从1992年1月-2021年6月),其他设置保持系统默认参数。计量分析的类型包括作者共现、研究机构共现和关键词共现。根据分析的结果和CiteSpace绘制的可视化知识图谱进一步梳理、归纳和分析医学文化能力培养领域的研究现状和趋势。

2 数据分析

2.1 时间特征和发文量分析

年度发文量是衡量研究领域的发展趋势和研究热度的重要指标之一,图1以年作为时间切片展示了将“医学”“文化能力”“培养”作为关键词检索到的1992年1月1日-2021年6月30日之间所有用英文撰写的文献共1 521篇。由图1可知,在过去的30年间,“医学文化能力培养”领域的研究总体呈上升趋势,且大致经历了3个阶段:探索阶段(1992-2002年,年度发文量不超过十篇)、稳步增长阶段(2002-2012年,年度发文量开始逐年增长)、爆发式增长阶段(2013年至今,年度发文增长率每年均达到10%以上,因统计截至2021年上半年,故2021年发文量约为前一年的一半)。这说明医学文化能力培养越来越受医学教育研究者和实践者的重视。

图1 医学教育文化能力培养的文献分布

2.2 研究机构分析

在CiteSpace软件的“Node Types”中选择“Institution”节点并运行,共检索出120个国家和地区的511所研究机构。排名前10的国家和地区分别是美国(932篇)、加拿大(182篇)、澳大利亚(101篇)、荷兰(85篇)、英国(77篇)、德国(31篇)、中国大陆(26篇)、瑞士(26篇)、新西兰(22篇)、中国台湾(21篇)。按照国际货币基金组织和世界银行等机构的定义,这10个国家或地区中除我国大陆地区外均为发达国家和地区。此外,在这些国家和地区中,英语国家(美国、加拿大、澳大利亚、英国、新西兰)的发文量占发文总量的86.4%,美国的发文量尤为突出。

由于节点众多,本文将阈值设定为22,并展示发文量前10名研究机构节点的引文年环(Tree-rings),如图2所示。引文年环代表该研究机构发表文章的引文历史,从内到外的不同颜色代表不同年份的引用量,颜色的厚度则代表被引用频次。节点中的连线代表研究机构之间的共现程度。从图谱中可以发现,研究该领域的机构众多且彼此之间合作密切。

表1展示了发文数量前10名的研究机构,医学文化能力培养领域研究机构以高等院校为主,其中哈佛大学发文量位居榜首,达到69篇,其节点的引文年环的颜色丰富且具有一定厚度,代表该机构文献的研究历史较长、影响力较大。紧随其后的是多伦多大学57篇和加州大学旧金山分校43篇。这些机构在该领域具备领先的研究能力和优势。

表1 文献产出前10名的研究机构

2.3 文章作者分析

作者的发文数量在一定程度上可以反映作者在该领域的学术产出和贡献程度。对高产出作者进行分析可以帮助研究者了解医学文化能力培养的科研动向和该领域的发展前沿。发文量位居榜首的是Alexander Robert Green,目前供职于美国马萨诸塞州综合医院,他在过去20年间在该领域刊发了12篇文章,其所在的研究团队对以病人为中心的医疗文化培养、护理中的跨文化能力、医学中的种族文化差异等领域均有深入研究。发文量居第二位的是Cees Van Der Vleuten教授,在该领域刊发了6篇文章,目前就职于荷兰马斯特里赫特大学医学和生命科学学院,其在医学生沟通能力培养和评估、医患沟通、住院医师沟通能力等领域有深入的研究。排名第三位的是Jason R Frank,在该领域发表了5篇文章,目前供职于加拿大渥太华大学急诊医学系,其研究领域为基于能力的医学教育、外科医生沟通能力培养等。发文量为4篇的作者还有Dustion Z Nowaskie,就职于美国印第安纳大学医学院,专注于为性少数群体提供保健服务过程中的沟通策略;Albert Scherpbier,就职于荷兰马斯特里赫特大学医学中心,专注于以患者为导向的沟通策略。

随后在CiteSpace软件的“Node Types”中选择“Author”节点并运行,共生成699个节点和684条连线,为了使信息呈现更加清晰,将节点阈值设置为7,可以得到图3所示的作者共现网络图谱。从图谱中可以得知,该领域的研究作者之间的合作非常活跃,两名及以上的作者合著的情况非常普遍。然而,学者们对该研究领域的“粘性”并不高,很少有作者在该领域持续展开研究。统计数字表明,81%的作者在过去30年间只在该领域发表过一篇文章,17%的作者发表过两篇文章,只有不到2%的作者发表过3篇及以上的文献。

图3 文献产出大于7篇(含)的作者共现网络图谱

我国第一项该领域的研究发表于2012年,话题围绕香港医护人员如何在中西方文化交融的医疗环境中培养“医学职业精神(medical professionalism)”[2]。随后的几年中,该领域不断涌现出中国作者的文章,且大多是论证严谨、数据翔实的实证类研究,例如剖腹产的社会经济学研究[3]、医学生双语环境下的交际感受[4]、短期海外交换对医学生文化能力的提高[5]等。尽管我国作者首次发文距离西方首篇文章有20年的差距,但是我国作者研究的深度和创新性仍可圈可点。

2.4 高被引文章分析

表2展示了最近5年Web of Science中的被引频次排名前10的文章,其被引频次均高于39次,这代表这10篇文章在该领域具有很高的影响力。从文章的题目和关键词可以将这些文章分为如下几类:文化能力的理论和实践探讨(1、6、7、8、9)、医疗中的种族文化问题(2、3)、文化能力评估方法(4、5)、医疗中性少数群体的文化问题(2、10)。根据研究的类型可以分为探究性研究(2、4、5、7、9)、描述性研究(1、6)、解释性研究(3、8、10)。

表2 近5年被引频次排名前10的文章

2.5 期刊共被引分析

在CiteSpace软件的“Node Types”中选择“Cited Journal”节点并运行,共生成917个节点和7 376条连线,为了使信息呈现更加清晰,将节点阈值设置为50,可以得到图4所示的期刊共被引图谱。从图中可知,节点之间的连线非常密集,该领域的期刊引用行为非常活跃。

图4 被引量大于50次(含)的期刊共被引图谱

此外,期刊的被引频次能够反映该期刊在领域内的影响力,也能够反映该学科的研究动态。高被引期刊不仅能够反映文献的学术影响力,还能够反映出研究人员的同行关注程度和研究成果的价值高低。表3展示了期刊共被引排序表,从表中可以看出,AcademicMedicine(《学院医学》)的被引频次最高,而TheLancet(《柳叶刀》)的影响因子最高,以上期刊刊载了医学教育文化能力领域的大量文献,学术影响力远高于其他期刊,读者可以从这些期刊中获得该领域的研究前沿。

表3 1992-2021年高频期刊分布(前10位)

3 研究现状与研究趋势分析

3.1 关键词词频分析

关键词是论文核心的总结,分析论文的关键词可以窥探文章的主题。关键词词频分析可以反映一个研究领域的研究热点和学者们的关注点。在CiteSpace软件的“Node Types”中选择“Keyword”可以得到关键词词频情况。经过一系列分析,位列前10名的高频关键词分别是:education(教育,407次),medical education(医学教育,307次),cultural competence(文化能力,297次),care(保健,237),competence(能力,237次),student(学生,161次),health care(医疗保健,155次),health(健康,133次),curriculum(课程,129次),physician(外科医生,126次),disparity(差异,119次)。

3.2 关键词共现分析

关键词共现是指同一个研究领域下的文献关键词之间存在的某种关联。一般认为,词汇在不同文献中共同出现的频率越高,文献主题的联系就越紧密。关键词共现分析法采集文献中的词汇或短语共同出现的频率来探索该研究领域中各个主题之间的联系,从而生成关键词共现网络。使用CiteSpace软件得到关键词词频结果后可以进一步生成如图5所示的关键词共现网络图谱,含698个节点以及5 132条连线,为使图片尽可能简洁阈值设定为50。

3.3 关键词趋势分析

关键词趋势分析可以帮助研究者了解一个研究领域的研究动态趋势。在CiteSpace软件中选择Timezone视图,将阈值设定为50并经过一系列调整,可以得到过去30年间医学文化能力培养领域的关键词时区图谱,如图6所示。关键词从最初的“态度”(1992年)、“教育”(1994年)、“课程”(1996年)逐渐细化到“评估”(2008年)、“患者健康”(2009年)、“种族差异”(2010年),这代表文化能力培养的内容逐渐丰富且更加具有结构性。

图6 关键词时区图谱

3.4 突现关键词分析

突现关键词衡量的是关键词变化的速度,一个具有强大突现力的关键词节点具有强大的研究潜力,且在短时间内吸引了大量关注[6]。表3展示了近5年内最受研究者关注的10个关键词。从突现度来看,近3年来最受关注的研究话题是医疗过程中的种族问题和种族差异问题。例如在White-Davis等[7]的文章中,作者通过调研了解到美国大多数的医学专业设计缺乏对于种族主义/种族不平等话题的教学内容,并呼吁医学专任教师提升对种族主义在医疗环境中的意识。如在Berger和Miller[8]的文章中,作者指出美国医疗环境中的文化能力以种族文化为中心,而不是以明确的道德价值观为中心,这使得美国医疗卫生领域长期存在种种偏见。

表3 突现关键词词表

3.5 研究热点与前沿分析

综合以上数据,本文开展了研究热点分析,采用的方法是主要是文献研读,辅以使用CiteSpace生成关键词聚类图谱,然后对关键词进行人工整合和归类。研究发现,关键词可聚类为以下三大类:health care(卫生保健)、patient experience(患者体验)、medical education(医学教育)。Health care(卫生保健)聚类下的关键词多集中在ethnicity(种族问题)、African American(非裔美国人)、communication(沟通)、disparity(差异)、United States(美国),例如Lee等[9]曾对韩裔美国移民的健康知识水平和影响健康知识水平的因素做了调查,结果发现参与者的健康知识水平非常低,从而强调了卫生保健知识对移民人群的重要性。在patient experience(患者体验)聚类下,patient safety(患者安全)、assessment(评估)、framework(框架)、physician(医师)出现的频次最高,例如Wong等[10]发起呼吁将医疗质量提升和患者安全教育与临床护理相结合。此外,medical education(医学教育)聚类下的关键词多集中在curriculum(课程)、quality(质量)、culture(文化)等,该聚类下的文章内容最为广泛,主要探讨医学教育的各个具体课程如何高质量地融入文化能力培养。

本文推测未来3～5年的研究趋势如下:一是在新冠肺炎疫情的影响下,医学教育在线教学或者远程教学或将成为新的趋势,例如Wu等[11]使用量表和开放式问题对来自12所国际大学的68名学生在远程教学中的表现展开调查,结果表明学生的文化能力显著提升。虽然在线教学没有出现在关键词共现、突现和聚类图谱中,但是医学教育和全球卫生教育的远程教学对医学生的文化意识和能力培养的有效性,以及相关教学设计和教学效果评估、在线培训对医疗救护人员文化能力提升的有效性有望成为近几年的研究热点之一。二是健康的社会决定因素导致不同的健康结果,因此公共卫生危机下全球健康差异研究将会是医学跨文化教育不得不面对的课题。

4 结论与展望

借助CiteSpace绘制的可视化网络图谱和对高被引文献的仔细研读可以发现,过去30年间,医学文化能力培养在医学教育领域中得到了诸多学者的关注,尤其是近10年来,研究的深度和广度均达到了前所未有的程度。我们发现了其中存在的若干问题并提出以下建议。

首先,全球的医学文化能力培养领域的论文发表数量都呈现稳步增长的态势,尤其是近10年发文量呈现爆发式增长的态势,这代表该领域具有很高的研究价值和潜力。此外,西方发达国家尤其是英语国家无论是在文章发表的数量、文章的中心性,还是合作的紧密程度上都处于领先地位。国内发文数量比较少的原因存在两个客观原因:一是国情不同,我国与西方所处的社会环境、社会制度、信仰、世界观、价值观都有巨大差异,有些现象诸如种族医疗差异、医疗公平、种族歧视等在中国鲜有发生。另外,还有一个更重要的因素是,因为中国研究者的发文大部分是在国内中文期刊发表,所以Web of Science数据库检索的文献并不能够反映研究对象的整体面貌,国内学者在该领域的研究还要对国内相关期刊发文做进一步研究分析。

其次,从近10年发文的研究类型来看,中西方存在一定差异。我国研究者更倾向于对具体现象、具体案例做深入的分析和论证,例如在“作者分析”章节提到的,我国作者更多地使用实证研究来探索某一类特定医疗环境下文化能力和临床实践的关系,而西方研究者除了对具体现象和案例做探索和归因外,也兼顾了文献综述、理论探究和文化能力体系构建和评估。未来,我国研究者也可以尝试在这些方面进行深入研究。

最后,从近10年的发文内容来看,由于中西方国情不同,中西方的研究话题存在较大差异,近年来西方更多关注种族/族裔/性少数群体的医疗公平和医疗差异等问题,而国内作者发表的文章多围绕医学生跨文化交际能力、中国医学生的跨文化适应性研究等。对于多民族国家来说,在医疗全球化背景下,如何在医学跨文化教育中培养对本国各民族的医学文化信仰、交际禁忌形成正确的意识和态度,以及如何根据各个医学专业特点探索有效的跨文化医患沟通方式是我国跨文化医学教育需要面对的重要课题。

5 结 语

本文对1992-2021年医学教育中医学生文化能力培养的发文量、研究机构、高被引文章、高频关键词、研究热点进行了分析,得出近30年该领域研究热点涵盖医学跨文化教育中的直接观察、过度沟通、沟通障碍、患者安全、患者体验等。通过本研究所得的数据和结果,希望能够为医学教育者提供了解该领域核心内容的途径,并为适合我国国情医学文化胜任力研究方向的选择和创新提供借鉴和参考,以促进我国医学教育中医学生文化能力的培养。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明吴昊:收集数据,撰写论文;韩叶:构建写作思路,撰写论文