标准化病人结合病例的教学方法在泌尿外科临床教学中的应用

钱苏波 章 顺 张 林 黄云腾 齐 隽

(上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科,上海 200092)

2019年是中国新医改的第10年[1-2],在新医改中,国家投入了大量时间和精力以改善卫生保健的可及性和公平性。然而,与发达国家相比,卫生保健质量方面的差距依然存在,解决这些差距将是实现“健康中国2030”这一重要国家长期战略计划的关键[3]。要提高卫生保健质量,则需根据国家和人口的具体需求设计良好的医学教育体系。近年来,各方面对医学教育改革、教学方法改进与创新的呼声越来越高。

传统医学教育一直采用以授课为基础的教学(lecture-based learning, LBL),即教师利用现有教育资源,以全面而系统的方式组织知识,并通过授课的方式将其传授给学生,从而帮助学生理解和记忆相关医学知识。然而,LBL也被称为“填鸭式教学”,它不注重学生能力和思维的训练,在教学过程中忽略了师生之间的反馈,不利于学生发挥主观能动性,也不利于激励学生自主学习[4-5]。为了弥补LBL的缺陷,国内医学院于1986年开始引入以问题为基础的教学法(problem-based learning, PBL),并在此基础上进一步发展了以病例为基础的教学法(case-based learning, CBL),作为医学本科教育的补充。

CBL以典型病例讨论为内容,以教师为主导,以学生为主体,发挥学生的主体参与作用,让学生进行思考分析、小组讨论,从而强化知识点的学习,提高学生分析问题和解决问题的能力,并锻炼沟通和协作技能。然而,传统的CBL教学病例多以文字描述的方式进行呈现,学生有时难以充分了解患者病情并抓住重点,且在病例讨论过程中难以让学生产生足够代入感并产生共情,从而影响学生的学习兴趣及教学质量。

因此,笔者在泌尿外科临床教学中尝试了以标准化病人(standardized patient, SP)为媒介的CBL教学方法,以期能让病例的呈现更加直观、具化,方便学生理解并提高学生的学习积极性,从而进一步提高教学质量。此外,也希望通过这种教学方法加强学生“医生看的不是病而是病人”的观念。

1 以SP为媒介的病例设计

1.1 病例选择

SP又称为模拟病人(simulate patients),指那些经过标准化、系统化培训后,能准确表现病人实际临床问题的正常人或患者,目前主要运用于临床能力评估测试中。对于教学应用的SP,目前较少,主要适用于有典型症状或体征的疾病。对于泌尿外科专业,适用于如泌尿系结石、泌尿系肿瘤(肾癌、膀胱癌、前列腺癌)、肾上腺占位等疾病的教学。

1.2 SP训练与剧本设计

本文以泌尿系结石(肾绞痛)案例为例介绍SP训练与剧本设计。

邀请泌尿外科专业研究生或住院医师担任SP。SP的选择需满足以下要求:①熟悉泌尿外科各类常见病与多发病的诊治;②具有较好的表演展示能力,能联系患者的真实反映并展现出来;③与人交流顺畅,有较好的沟通能力,对学习者的身体触诊等乐于接受;④愿意付出时间与精力参与医学教育工作等。SP需提前根据剧本进行训练,熟悉病例内容,并注意患者感情进行“情景模拟”,某些特殊病例的教学时可适当进行化妆。

剧本设计时需按标准化病例要求设计病例,泌尿系结石(肾绞痛)剧本示例如下。

患者,男,31岁。

主诉:突发右侧腰部疼痛3 h。

现病史:患者3 h前无明显诱因下突发右侧腰部剧烈疼痛,疼痛呈间歇性,可向下腹部及会阴部放射,患者自服“散利痛”1粒治疗,但疼痛未明显缓解,伴有恶心,呕吐2次,为胃内容物,伴有血尿1次,为全程血尿,尿色呈粉红色,未见明显血块,伴有尿频及排尿不尽感,每次尿少,无尿痛、发热、胸闷、胸痛、腹痛、腹泻等不适。患者发病以来未排便,但有排气。现为求进一步诊治,来院就诊。

患者平素体健,否认既往类似疾病发作史,否认其他慢性疾病、手术外伤、输血及家族性疾病史等。

查体:腹软,右上腹可疑压痛,余腹部无压痛、反跳痛,未及明显肿块,右肾叩击痛(+),左肾叩击痛(-),肠鸣音正常,心肺无殊(SP需配合学生查体)。

辅助检查(主要阳性结果如下,未描述的检查均正常):

腹部CT:肝形态大小正常,肝实质密度均匀,胆囊区未见明显异常密度,脾和胰腺形态、密度无明显异常,两侧肾位置大小正常,左肾点状致密影,右输尿管下段见结节状致密影,长径约1.0 mm,其上段输尿管、肾盂肾盏扩张积水,周围脂肪间隙欠清。双侧肾上腺形态及密度未见明显异常。

血常规:WBC 9.66×109/L[正常(4～10)×109/L],CRP 3 mg/L(正常＜8 mg/L),Hb 145 g/L(正常120～160 g/L),RBC 4.89×1012/L[正常(4～5.5)×1012/L]。

血 生 化:sCr 70 μmol/L(正 常58～110 μmol/L),eGFR (MDRD) 107.8 mL/min/1.73 m2,ALT 23.0 U/L(正常21～72 U/L),AST 28.0 U/L(正 常17～59 U/L),钠 141.6 mmol/L(正常137～145 mmol/L),钾 3.99 mmol/L(正常3.5～5.1 mmol/L),血淀粉酶 89 U/L(正常30～110 U/L),肌红蛋白 15.5 ng/mL(正常＜70 ng/mL),CK-MB 0.8 ng/mL(正常0～25 ng/mL),肌钙蛋白I 0.000 ng/mL(正常＜0.03 ng/mL),NT-proBNP 10.8 pg/mL(正常＜526 pg/mL)。

尿常规:红细胞满视野/HP(正常0～3/HP),白细胞阴性(正常0～5/HP)。

心电图:窦速,心率104次/min。

1.3 医患互动与沟通

在进行泌尿外科专业知识教学的同时,SP可模仿病人真实情况,从患者角度出发对医学生进行询问,以模拟医患沟通,必要时可穿插一些医患矛盾的内容,以帮助授课老师加强学生的医学人文教育。医患互动剧本示例如下。

(1)初次就诊时

①“我接下来需要做哪些检查?”,并根据学生的回答询问“为什么要做某检查?”。

②“我现在痛得很厉害,能不能先帮我止痛治疗?”。

③如果学生提出完善泌尿系超声和CT,可提问“为什么既要做超声还要做CT?你们是不是为了想多开检查赚钱?我能不能做磁共振,听说磁共振更准确?”等问题。

(2)复诊时(做完门诊检查后):

①“接下来我该怎么治疗?”。

②“我不手术,靠药物治疗可以吗?”“为什么要手术治疗?有什么风险吗?手术治疗后还会复发吗?”等问题。

1.4 师生互动

师生互动的模式与传统CBL教学相似,教师仅起到引导作用,而学生作为讲授讨论的主体,共同学习,互相交流,在遇到疑问时教师可予以合理提示或解惑。但是,对于学生疑问的解惑,SP结合CBL的教学模式可以更生动、具化,尤其可为问诊和体格检查的教学提供良好的媒介和载体。此外,学生在SP结合CBL的病例讨论中模拟了实际的门/急诊诊疗场景,教师可统观学生的沟通、表现、协助等能力,及时发现问题并予以指导。

2 资料与方法

2.1 研究对象与研究内容

选取2020年7月-2021年6月于我院泌尿外科实习的2016级临床医学五年制学生55人,根据医学院实习轮转计划(分内、外、妇、儿四大板块进行实习轮转)分为A(14人)、B(14人)、C(14人)、D(13人)四组。其中A、B组采用传统的CBL教学模式,C、D组采用以SP为媒介的CBL教学模式,教学内容包括泌尿系结石课程1次、血尿(泌尿系肿瘤)课程2次、肾上腺肿物课程1次。在课程结束后针对教学内容安排笔试考核理论知识,题型包括客观题和病例分析题;并采用问卷调查的形式,收集学生对两种教学方式的评价,调查内容包括学习兴趣、专业知识掌握情况、参与度、互动性与接受度5项,每项0～5分。

2.2 统计学方法

采用GraphPad Prism 5.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(Mean ± SD)表示,多组间比较采用单因素方差分析,用事后检验分析两组间的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

学生理论知识考核结果见表1,结果显示C、D组学生的考试成绩明显高于A、B组学生,且以病例分析题的优势更为明显。

表1 学生理论知识考核结果

调查问卷结果显示,采用以SP为媒介的CBL教学能更好地激发学生的学习兴趣,有利于学生专业知识的获取与掌握,学生在课程中具有更好的参与度与互动性,且具有与传统CBL教学相似的接受度(表2)。

表2 学生对两种教学方法的评价反馈

4 讨 论

泌尿外科临床教学是医学本科教育的重要组成部分,因其知识结构复杂、覆盖范围广,学生需要大量的时间进行学习及实践。传统的教学方法以教师为主体进行知识输出,学生被动学习,缺乏主动性及自主思考环节,学习效率不高,学生积极性较低,在一定程度上有很大缺陷。医学教育改革一直致力于探索新的教学方法,如PBL、CBL等教学模式的广泛应用,以作为传统医学教育的补充。然而,如何更好地提高CBL或PBL的教学质量,进一步提升学生的学习兴趣与学习积极性,以及优化课程的参与度及互动性,是目前教学方法改革及新颖教学方法探索的方向。以SP为媒介的案例学习具有以下优点:①SP克服了以往临床教学中难以找到具有针对性病例的问题,SP可以根据需要使用,提高了教学的有效性;②每个学生都可以面对同样的患者和问题,保证了医学教学的同质性;③SP可以生动还原临床工作的实际情景,更接近于临床实际,有利于医学生早期接触临床,熟悉临床实际工作;④SP可模仿疾病典型症状和体征,有利于学生获取病史信息,使学习更生动、具化,提高学生的学习兴趣和学习积极性;⑤SP可以有效规避医学教育中涉及道德伦理方面的问题等。

在本研究中我们探讨了以SP为媒介的病例学习在泌尿外科教学中的应用,发现相较于传统CBL教学,SP结合CBL的教学模式不仅可显著提升学生对理论知识的掌握情况,尤其是病例分析的能力,提升教学质量,同时能明显提高学生的学习兴趣和学习积极性,增加学生课程学习中的参与度与互动性,从而活跃课堂气氛,缓解学生的紧张情绪。此外,与SP的模拟问诊和查体过程,能让学生的思维能力和交流能力等得到有效提高。虽然本研究在学生考核中未涉及临床基本技能的评价,但经SP结合CBL教学模式培训的学生普遍表示其问诊、查体等能力均得到良好的锻炼与提高。因在SP与医学生的沟通交流过程中可穿插医患沟通及医患矛盾的内容,可为医学生的医学人文教育提供良好的载体和平台,从而部分弥补医学人文教育相对匮乏的医学教育现状。有研究报道,SP应用于泌尿外科临床教学中能将不同泌尿系统疾病的特征更直观地展示出来,可进一步巩固学生对疾病知识的学习,激发学生自主学习兴趣[6-9]。此外,在其他临床学科的教学中,也有研究尝试了SP结合CBL的教学模式,均收获了比较满意的教学效果[10-11]。然而,如何保证SP培训的标准化是在医学教学中推广以SP为媒介的病例学习教学方法的关键[12],也是笔者在今后的教学工作中需要更多思考的问题。此外,在今后的临床教学实践中,笔者也将进一步增加SP结合CBL教学模式对医学生临床基本技能提升情况的评价,以期增加本研究的可靠性。

综上所述,SP结合CBL教学模式学习和借鉴了国外先进理念,将其应用于泌尿外科临床教学不仅可活跃课堂气氛,提高学生的学习兴趣及学习积极性,同时能提高教学质量,部分弥补医学人文教育相对匮乏的医学教育现状。此外,在SP模拟问诊和查体过程中,能让学生的思维能力和交流能力等得到有效锻炼和提升。学生普遍表示这种教学方法有较好的可接受度与互动性,值得临床推广和应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明钱苏波:提出与设计研究命题,实施研究,分析数据,撰写论文;章顺、张林、黄云腾:收集与整理数据,SP培训;齐隽:总体把关,审订论文