尿道下裂围术期患儿疼痛躁动制动睡眠管理培训指标体系的构建

熊小秀，李虹霖，朱丹，李碧稳

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 小儿外科，湖北 武汉 430030)

尿道下裂是一种先天性泌尿系统疾病，发病率高达0.4%[1]。外科手术是目前治疗的唯一途径，但手术部位触觉神经分布密集，围术期常伴有疼痛躁动制动睡眠(pain，agitation，immobility，sleep disruption，PAIS)症状出现[2]。其中，疼痛症状最为明显，且持续时间长，易造成患儿躁动不安。患儿术后需要留置导尿管以促进尿道与阴茎的融合，但由于患儿依从性差且天性好动，易导致尿管堵塞，加之制动及住院期间特殊环境等因素可导致睡眠中断，长期睡眠中断不仅会降低患儿睡眠质量，也会导致患儿代谢紊乱，影响其生长发育。目前，儿童尿道下裂围术期护理多集中在疼痛管理上，而疼痛、躁动、制动造成的不适以及睡眠中断是紧密关联且相互转化的。护理人员对PAIS概念模糊化，同时缺乏相关培训资源。为此，本研究基于背景评估、输入评估、反应评估和输出评估(context evaluation,input evaluation,reaction evaluation,output evaluation,CIRO)培训评估模型构建尿道下裂围术期患儿PAIS管理培训指标体系，以期为护理管理者开展临床护理尿道下裂围术期PAIS管理培训提供理论依据。

1 研究方法

1.1 组建研究小组 为了确保构建的指标体系涵盖到临床护理问题，成立由1名儿外科副主任医师、1名疼痛科医生、1名药剂师、1名主任护师、1名副主任护师、3名主管护师和2名护师组成的10人研究小组。小组成员均学习过CIRO培训评估模型。该模型由背景评估、输入评估、反应评估和输出评估组合而成[3]，背景评估旨在确认培训必要性，定位培训的需求点；输入评估旨在确定培训可能性，收集和汇总可利用的培训资源信息，并进行利弊分析；反应评估旨在提高培训有效性，收集和分析学员的反馈信息，优化培训运作程序；输出评估旨在检验培训结果，收集和分析培训相关结果。与其他培训模型相比，CIRO模型偏向受训护士的主观反馈，认为培训的效果在于受训护士的反馈，将培训知识体系和技能应用于临床护理中，更有利于提升尿道下裂患儿PAIS管理培训质量。研究小组主要负责制定研究方向和研究内容、编制咨询问卷、发放回收咨询问卷和整理分析咨询结果等工作。

1.2 初拟指标体系

1.2.1 文献研究 按照“6S”论证模型[4]，本研究通过中英文数据库和指南网站进行检索,中文检索词为“尿道下裂/指标体系/儿童/疼痛管理/护理干预/制动/躁动/睡眠中断/疼痛”，英文检索词为“Hypospadias/PAD/Pain/Sleep Disruption/Agitation/Immobility”。检索期限为建库至2021年1月，文献类型包含临床实践指南、证据总结、最佳实践信息册、系统评价(含Meta整合)、专家共识和循证指南等，语种为中文或英语。由2名受过系统循证培训的护士进行独立检索，出现分歧则由主任护师进行判定。共纳入文献10篇，其中指南3篇、临床决策2篇、专家共识1篇、系统评价4篇。PAIS管理研究小组从中初步总结了包括尿道下裂疼痛护理、制动护理、睡眠中断护理、护理能力教育、康复活动和人文关怀等6个方面的34条PAIS管理培训指标。

1.2.2 焦点访谈 目的抽样法选取10名三级甲等医院儿外科医护专家和6名尿道下裂围术期患儿家属进行半结构式焦点访谈。访谈专家纳入标准：本科及以上学历；副高及以上职称；生殖泌尿、临床护理、护理管理等领域8年以上工作经验。患儿家属纳入标准：大专及以上学历；与患儿长期居住且为主要照护者，年龄不超过50岁。获得知情同意书后进行焦点访谈，运用Colaizzi分析法对资料进行分析。

1.3 德尔菲专家咨询

1.3.1 编制咨询问卷 本研究在文献研究和焦点访谈的基础上，以CIRO培训评估模型为指导，通过课题组讨论后确定专家咨询初稿。指标体系初稿包括3项一级指标、14项二级指标和57项三级指标。第1轮专家咨询问卷分为三个部分：问卷导语，介绍了本次研究的目的和意义、问卷填写注意事项；专家基本情况调查表，主要包括专家的性别、年龄、职务、职称、学历、学位、研究领域及年限等；指标咨询表，专家对每个指标的重要性进行Likert 4级评分,同时设有增加、修改意见、删减项目栏,供专家修改或补充。

1.3.2 选择咨询专家 选取湖北、上海、北京和广州等地8所三级甲等医院和2所医学高校的19名专家，以降低地域、工作领域和临床经验的差异性。纳入标准：研究生及以上学历；中级及以上职称；生殖泌尿、临床护理、护理管理或医护教育等领域10年以上工作经验；掌握尿道下裂医疗护理领域前沿趋势。

1.3.3 实施专家咨询方法 2021年7-9月，通过电子邮件、微信问卷星小程序等方式进行2轮专家咨询，第一轮咨询后，汇总专家意见和指标相关性、变异情况并修订问卷，编制并发放第二轮专家咨询表。条目删选原则为：保留变异系数≤0.25，相关性平均得分≥4.0，满分率≥30%的条目。为了防止出现记忆偏倚，第一轮咨询结束后5天内开展第2轮咨询调查。

2 结果

2.1 专家一般资料 19名专家，平均年龄(38.21±6.49)岁，平均工作年限(16.62±6.26)年。其中，生殖泌尿学专家8名，护理专家8名，医护教育专家3名。职称：正高8名、副高6名、中级5名；学历：本科11名、硕士5名、博士3名。

2.2 专家积极性、权威性、协调性 两轮专家咨询的问卷回收率均为100%，专家具有较高的积极性；专家意见提出率分别为52.6%、26.3%。两轮专家的Cr分别为0.863、0.859，均高于0.8，专家权威性较高。各级指标变异系数为0～0.221，Kendall’sW值为0.432和0.413(P<0.01)，说明专家意见协调性较高。

2.3 专家咨询指标筛选及修改情况 PAIS管理小组依照筛选条件和咨询专家建议，修改二级指标2项：“疼痛知识”修改成“镇痛知识”，“康复活动”修改成“快速康复”。修改三级指标3项：“镇痛目标”改成“镇痛预期目标”，“并发症/不良反应疼痛对患儿影响”改成“疼痛对患儿影响”；“培训授课资源”改成“培训师资资源”。增加三级指标1项：“家庭延续护理宣教”。最终行成3项一级指标、14项二级指标和58项三级指标的PAIS管理培训指标体系。利用层次分析法(analytic hierarchy process，AHP)对各层级指标权重(幂法)求解，结果详见表1。各级指标一致性比率CR均低于0.10，验证了各层级指标权重分配的科学性[4]。

表1 尿道下裂患儿PAIS管理培训指标与权重

续表1

3 讨论

3.1 指标体系的科学性和可靠性 本研究基于CIRO培训评估模型理论，采用文献研究和焦点访谈，严格遵循德尔菲专家咨询法和AHP分析法的标准，构建了尿道下裂围术期患儿PAIS管理培训指标体系，研究方法合理且具有科学理论支撑。19名咨询专家分别来自于不同地区三甲医院儿科和医学高校，研究领域广泛，具有较好的代表性。从两轮咨询情况来看，专家对本研究有着较高关注度和积极性。专家权威性和协调性较好，且各指标权重分配合理，研究结果具有较高科学性和可信度。

3.2 指标体系的内容分析 在3项一级指标中，PAIS知识权重最高(0.460)，这是由于专科知识体系是临床护士开展护理工作的基础，近年来由医生主导的PAIS管理逐渐向护士主导过渡[5]，这就要求护士深入掌握PAIS知识体系。我国护士对疼痛、躁动、制动和睡眠中断等相关知识和实践能力亟待提高，应加强临床护士PAIS知识的培训，这和莫苗苗等[6]提出的要加强护士相关知识培训结论一致。PAIS专业技能培训是将理论知识运用到实践中，从而解决实际遇到的问题。该级指标由专业护理监测和评估、专业工具和操作、护理干预等组成。专业护理监测和评估是开展尿道下裂围术期PAIS护理工作的首要任务，由于患儿年龄小、自主能力差、无法准确表达，对护理人员进行PAIS监测和评估培训，可帮助受训人员及时准确掌握患儿病情变化情况，为后续护理干预提供支撑和判断。PAIS综合运用能力从重点护理能力、批判性护理思维以及人文和延续宣教进行培训，旨在提升个人护理思维能力和职业素养，促进护理工作的完善。在14项二级指标中，镇痛知识权重最高(0.141)，镇静知识权重次之(0.124)，与林小燕[7]研究中指出尿道下裂专科护士应加强镇痛知识的培训相一致。疼痛是尿道下裂术中、术后最明显且持续时间长的症状，可引起患儿躁动。因此，加强专科护士的镇痛知识培训，能有效缓解患儿围术期的疼痛强度，降低不良事件的发生率。人文关怀和延续护理的权重值排列第三(0.123)，其重要性与既往研究[8-10]结论一致。加强人文关怀护理的培训，可帮助尿道下裂患儿及家属缓解焦虑的情绪，树立正确心态，提高战胜病痛的信心。延续护理能改善患者预后，加强专科护士延续护理的培训，可提升家庭延续护理的质量。

3.3 指标体系的实用性 本研究所构建的指标体系符合现阶段尿道下裂专科护士对PAIS管理培训的需求，对尿道下裂护理人才培养和临床护理工作具有较强的实用性和指导性。可指导用人单位选拔、培训专科护士，提升专科护理质量；为全面建立PAIS临床护理工作考核标准提供理论参考；作为尿道下裂专科护士评价自身能力重要参考标准，督促提升自身业务能力。

3.4 研究的局限性 国内外关于尿道下裂PAIS管理研究多集中在疼痛管理上，因此本研究参考的文献多来自儿童镇痛镇静护理和儿童临床护理相关指南，可能会影响指标体系初稿的指标数量。下一步将开展临床应用研究，在实践中进一步验证和修订。