中医特色延续护理对老年慢性心力衰竭患者生活质量及心功能的影响*

郭 元，余艳兰，奉水华，蔡喆燚，刘彬，罗芬，廖若夷

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多种心血管病变的终末状态[1-2]，在老年群体中尤为突出，往往呈现出病死率高、再入院率高的特征。老年CHF患者在承受着巨大身心痛苦的同时也使社会及医疗资源负担大大增加。目前多数针对老年CHF患者的诊治与护理仅适用于患者住院期间，同时受限于客观条件，在出院后往往缺失疾病必要的护理干预及病情观察指导，导致再入院率大幅提升[3]。

国外学者将延续护理应用于心力衰竭患者中，发现可提高患者自我护理能力，降低患者的再住院率，加大患者对于医疗资源的获取力度[4]。延续护理是护理学界提出的新理念，尤其是针对某些急性恢复期及慢性病患者，通过社交软件与患者及家属进行日常远程沟通，医护人员在患者出院后能够较及时地了解病情，进行日常行为健康指导，病情变化时及时安排入院，帮助患者由疾病急性期至康复期平稳过渡，完成从医院护理到家庭护理的转变[5]。现阶段我国在脑卒中、糖尿病等领域已出现相关研究[6-7]，但在老年CHF中研究较少，同时受时间与空间等限制，对患者出院后的疾病管理上仍存在较大缺失[5]。中医特色延续护理是将中医学辨证施护的整体观念应用于延续护理的过程中，进一步优化护理流程，并结合患者自身体质实施针对性、个体化的延续护理[8]。本研究采用中医特色延续护理应用于老年CHF出院患者中，取得较好的护理效果，同时期待本研究能为老年CHF患者选择更优护理方案提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）符合CHF诊断标准[9]，病情稳定可出院居家接受CHF常规用药治疗；（2）身体情况尚可，对本研究知情同意；（3）神志清楚，可正确理解医护人员的谈话及医嘱；（4）患者家中具备完成本研究的设备条件；（5）患者本人或照护者能够熟练掌握微信、QQ等通讯工具；（6）无其他重要脏器严重损害，无精神疾病；（7）无危重性心血管疾病（包括重度不稳定型心绞痛、控制不佳的心律失常、梗阻性心肌病、心源性休克、重度主动脉瓣狭窄、心包填塞等高危性心脏疾病）；（8）未行心脏起搏器植入术；（9）有陪护人员，平素与子女同住。

1.2 排除标准 伴随其他重要脏器严重损害者；既往有危重性心血管疾病或严重感染者；依从性不佳，不能按照医生治疗要求配合者；过敏体质及对多种药物过敏者；参与其他临床试验者。

1.3 剔除标准 中途死亡；依从性低；自主退出本研究者。

1.4 研究对象 选取2020年8月至2021年8月我院老年病科、心血管内科接受治疗的89例老年CHF患者，按照随机数字表法分为试验组（45例）与对照组（44例）。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，经湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会审核通过。

1.5 干预方法

1.5.1 对照组 对照组老年CHF患者接受常规延续护理，包括患者信息登记，提供居家活动及作息建议，指导日常饮食，每月的14日、28日定时随访，关注患者心理状态，健康宣教等。

1.5.2 试验组 予以中医特色延续护理进行干预，具体措施包括：（1）成立联合护理小组：包括医师3名，护士长1名，护士10名，均进行统一培训，其中护士长担任组长，负责整体方案的协调与实施，医师负责患者的辨证及疾病相关诊疗，其余成员为组员，负责中医特色延续护理方案的制定与实施，收集并记录患者病情；（2）健康宣教：小组成员每周五晚上通过腾讯会议App对纳入研究的患者进行时长约30 min的疾病宣教讲座，创建“慢性心力衰竭之家”微信联络群，建立与患者双向沟通渠道，每周进行2次CHF自我护理知识的健康推送，护士每月的7日、21日进行1次电话随访，了解患者一般情况、饮食情况、运动记录、用药情况等，提醒患者1、3、6个月定期复查；（3）制订护理目标及计划：责任护士协助患者制订合适的护理目标，要求患者每日进行微信打卡，同时执行阶段性的护理方案，增强患者的依从性，鼓励患者家属全程参与疾病管理，此外加强患者依从性监督，在电话随访时与患者详细核对延续性护理执行情况，从而保证患者的依从性；（4）中医特色延续护理：对老年CHF患者的延续性护理从其出院返回家庭后的次日进行干预。①生活管理：对患者进行中医健康知识宣教，通过知、信、行转变生活方式，保持大便的通畅，控制体重，注意保暖，避免受寒；②用药护理：一般药物需根据医师指示定时定量使用，宜饭后半小时服用，中药汤剂则需要温服，服药期间根据治疗药物服用注意事项、禁忌，做好饮食调整；③饮食护理：指导患者进食低脂肪、低盐、易消化的食物，多食高纤维的膳食及新鲜的蔬菜水果，并根据不同的证型给予适当的饮食调养；④情志护理：应根据患者的性格、生活习惯、家庭背景等帮助患者疏通负面心理，正确运用语言技巧，采取说理开导、释疑解惑、移情易性、情志相胜、暗示等方法，指导患者注意调摄情志，避免七情过激和外界不良刺激；⑤功能锻炼：根据心功能情况，指导患者进行适当活动和锻炼，以不疲劳为度，要求患者练习八段锦功法，1次/d，20 min/次，以保精、养气、存神；⑥中医适宜技术运用[10]：穴位按摩选取内关、神门、郄门、至阳穴，每次每穴按摩5 min，早、中、晚各1次，以力度适中为宜，达到疏通经络、行气活血的功效；中药足浴包由研究组提供，其中气虚、血瘀者选用红花10 g，金银花10 g，当归10 g，玄参6 g，泽泻10 g，生甘草6 g等；阳虚、水停者选用经验方（老中医袁海波），药物包括桂枝6 g，鸡血藤15 g，凤仙草10 g，食盐3 g，芒硝6 g等，足浴盆中水温冷却至37 ℃左右，20 min/次，3次/d；温和灸选取气海穴、关元穴、足三里，早、晚各1次，30 min/次，助于理气宽中，疏通气机；⑦症状管理：在日常生活中若出现明显不适应马上就地休息；若不缓解，则立即联系联合护理小组成员，开辟绿色通道及时送入住院。

1.6 观察指标

1.6.1 心功能指标 心功能评定指标均借助心脏彩超进行检测，采取国际通用的心功能评定方法于干预前、干预6个月后在彩超室检测。包括左心射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左室舒张末期容积（Left ventricular end diastolic volume，LVEDV）等指标。

1.6.2 心功能分级评定 患者在出院时及出院6个月后分别对其进行心功能分级评定，参照纽约心功能分级（NYHA）法。

1.6.3 明尼苏达州心功能不全生活质量量表 采用明尼苏达州心功能不全生活质量量表[11]进行评价，该量表由奚悦文等[12]进行汉化，涵盖身心状态、社会交流、生活质量3大方面，其中身心状态、社会交流、生活质量及总量表的Cronbach's α系数分别为0.684、0.754、0.887、0.863，具有良好的信度及效度[10]。本量表一共包括19个条目，每个条目评分范围为1～6分，该量表的总分为0～14分，分数越高表明自我管理知识水平越好，生活质量与本量表总分数成正相关。

1.6.4 CHF自我护理能力评价量表 采用郭金玉等[13]汉化的CHF自我护理能力评价量表（the self-care of heart failure index version，SCHFI）v6.2[9]，该量表涵盖了自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心3个领域，共22个评价条目，其中6个自我护理维持条目，10个自我护理管理条目，6个自我护理信心条目，采取Likert 4级（1～4分）评分法，逐条评分，自我护理能力与本量表总分数成正相关。3个领域亚量表及总量表的Cronbach's α系数分别为0.656、0.736、0.869、0.836。

1.6.5 再入院率 比较两组患者出院后6个月内的再入院率（因慢性心力衰竭再次入院者）。

1.7 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[14]中心力衰竭部分拟定。显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上者；有效：心功能提高1级，但不足2级者；无效：心功能提高不足1级者；恶化：心功能恶化1级或1级以上。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.8 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量资料用“均数±标准差”（）表示，组间比较采用两独立样本的t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用例和率表示，采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 心功能指标 两组患者在出院时心功能各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院6个月后，两组患者心功能各项指标均有不同程度的改善（P＜0.05），同时试验组各项指标明显优于对照组（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者心功能指标比较（）

表2 两组患者心功能指标比较（）

注：与出院时比较，aP＜0.05

2.3 心功能分级疗效 两组患者出院6个月后心功能分级总有效率比较，试验组明显高于对照组（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者心功能分级疗效比较

2.4 明尼苏达州心功能不全生活质量量表评分 两组患者出院时身心状态、社会交流、生活质量方面评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院6个月后，两组患者身心状态、社会交流、生活质量方面评分均优于出院时（P＜0.05），同时试验组患者评分优于对照组（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者明尼苏达州心功能不全生活质量量表评分比较（，分）

表4 两组患者明尼苏达州心功能不全生活质量量表评分比较（，分）

注：与出院时比较，aP＜0.05

2.5 CHF自我护理能力评价评表得分 两组患者出院时CHF自我护理能力量表各项评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院6个月后，两组患者的自我护理能力量表评分明显优于出院时（P＜0.05），同时试验组各项评分明显优于对照组（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者自我护理能力评估量表评分比较（，分）

表5 两组患者自我护理能力评估量表评分比较（，分）

注：与出院时比较，aP＜0.05

2.6 再入院率 随访6个月，试验组及对照组均无脱落病例，其中试验组再入院率为13.33%（6/45），明显低于对照组的40.91%（18/44），差异有统计学意义（χ2=8.503，P＜0.05）。

3 讨 论

3.1 中医特色延续护理可有效改善老年CHF出院患者心功能 中医学认为“心主身之血脉”，心为神明之主，血随气行，心气能够推动血液运行，循环流经全身，荣养形体官窍。一旦心气不足，则血行无力，形神失养，疲乏无力，劳则气喘，久则阳气耗损，终致阳损及阴，发为心衰疾病，即CHF。老年CHF患者心气衰弱，经过在院治疗和护理后心气得以恢复，气血得以通行，出院后若患者未能得到较好的护理，则疾病容易反复，再次入院的概率将大大增加。本研究结果显示，中医特色延续护理可有效改善老年CHF出院患者心功能情况，干预后试验组患者的心功能LVEF、LVESV、LVEDV等指标较出院时均明显好转（P＜0.05），同时优于同期对照组（P＜0.05），同时试验组患者在出院6个月后的心功能分级改善情况显著优于对照组（P＜0.05），与陈小微等[15]的研究结果基本一致。尽管在院期间患者的心功能得到改善，但CHF的危险因素仍然存在，尤其是老年CHF患者。因此心功能康复是一个长期、终身的过程，出院后仍然需要延续护理服务，提高患者心血管疾病一级、二级预防意识，以巩固疗效，改善预后。

心功能评价是评估老年CHF患者疾病情况的重要指标，心脏彩超中LVEF、LVESV、LVEDV等指标的水平能直观反映左心室的功能，初步评估患者心衰的程度[16]。在本研究中，中医特色延续护理优化了常规护理流程，结合患者自身情况实施个体化的延续护理，通过多种方式干预有效改善了患者的心功能，提高了患者的延续性护理依从性，明显降低了老年CHF患者的再入院率。分析原因是患者或其照护者熟练掌握识别心衰发作的信号及紧急干预方法，避免病情发展，此外，全面、全程的疾病指导有效提升了患者及其照护者疾病知识认知水平、自我护理能力，切实降低了再入院率，对于改善老年CHF出院患者心功能有积极意义。

3.2 中医特色延续护理可有效改善老年CHF出院患者生活质量 老年CHF患者的生活质量往往处于较低水平，同时CHF因其疾病性质在发病时必须及时返院接受治疗，在病情平稳后亦须较长时间的药物治疗，这对CHF患者尤其是老年CHF患者的身心健康及生活质量产生了巨大的负面影响[17]。目前针对老年CHF患者的常规护理干预方案中并无出院后的护理干预措施，老年CHF患者出院后难以适应，同时较难运用CHF相关知识进行自我护理[18]。离开在院的护理后接受不到较严密的病情监测，对服药、作息等规律性事件的依从性较差，不利于本病的病情稳定及控制[19]，这都使得老年CHF患者的生活质量难以提升，因此针对本病老年患者进行出院后的护理干预非常必要。

中医特色延续护理基于中医学辨证施护、整体护理理论，通过网络平台为老年CHF患者提供随时可及、具有针对性的护理延伸服务，注重患者的心理状态与情绪管理，加强与患者及其家属的互动[20]。对不同证型采取不同护理干预，最终达到出院患者躯体症状的改善和自我情志调整，削弱疾病对于患者的负性影响，降低了患者再入院的经济负担，可明显解决上述老年CHF患者的痛点，改善患者生活质量，增强其自我护理的能力，此外还可有效弥补传统的出院电话随访片面、沟通途径单一的弊端。此外，中医特色延续护理运用中医适宜技术如穴位按摩、中药足浴等改善老年CHF患者的气血流注，疏通经络，有利于周身血液循环、祛除外邪、清除瘀阻，从而达到预期护理目标[21]。本研究结果显示，针对老年CHF患者进行中医特色延续护理，切实地提升了患者生活质量，使患者得到了易于接受的、个性化的出院后指导，提高患者对诊疗的信心及自我护理能力，对医护的信任及依从性，享受到较全面而优质的护理服务，最终达到满意的效果。

3.3 中医特色延续护理可有效提升老年CHF出院患者的自我护理能力 有研究显示，多数老年CHF患者因对病情担忧及身体不适处于紧张、焦虑的负面情绪中，在多重因素的压力下老年CHF患者的生活质量与自我护理能力急剧下降，同时护理干预的缺失易导致紧张、抑郁、焦虑等负面情绪[22]，使机体内的交感神经敏感性上升，刺激神经交感系统，加速神经递质释放，导致机体内水钠潴留，使心脏前后负荷上升，心脏重构过程加快，导致心肌纤维化，进而损害心功能，形成恶性循环[23]。秦静雯等[24]研究显示，自我护理能力的提升能有效改善心功能情况。通过持续、及时、针对性的中医特色延续护理，患者在疾病管理的过程中可获得专业指导，增强了患者的安全感，提升了患者的生活质量及自我护理能力，试验组患者的身心状态、社会交流、生活质量评分较出院时均明显好转（P＜0.05），且同时优于同期对照组（P＜0.05）。这可能与中医特色延续护理对老年CHF患者进行较全面的出院后护理干预，有效促进患者的身心情况改善，以及中医特色延续护理缓解患者对疾病的焦虑担忧情绪相关。

综上所述，对老年CHF出院患者采用中医特色延续护理，可有效改善生活质量，提升自我护理能力，改善心功能，降低再入院率，但对老年人接受程度及家庭经济状况要求相对较高。此外，本研究样本未对CHF的证型进行观察和分析，在今后的研究中可加入对于证型的比较研究。