含马兜铃酸中药的毒性与毒理学研究进展

黄春华，向微，汪思齐，王一凡，楼迪栋

（1.贵州中医药大学 基础医学院，贵州 贵阳 550025；2.贵州省法医中药毒理学特色重点实验室，贵州 贵阳 550025）

马兜铃酸（Aristolochic Acids, AAs）是一系列结构相似、天然存在于马兜铃科植物中的硝基菲羧酸类化合物，主要毒性成分为8-甲氧基-3,4-亚甲二氧基-10-硝基菲-1-甲酸（马兜铃酸I，也称马兜铃酸A，AAI），有明确的肾毒性、致突变性及致癌性。马兜铃科植物主要分布于热带和温带地区，我国大部分地区均有分布。 该科多种植物在世界各地作为传统药物，用于治疗关节炎、风湿、毒蛇咬伤等，如美洲的蛇根马兜铃、印度的印度马兜铃。 我国常见的马兜铃科植物来源药材有关木通、广防己、马兜铃、青木香、细辛和杜衡等，含AAs 的中成药有龙胆泻肝丸（含关木通）、分清五淋丸（含关木通）、冠心苏合丸（含青木香）、复方蛇胆川贝散（含马兜铃）等，后来部分中成药已将其中包含的AAs 组分替换掉， 如龙胆泻肝丸用木通科木通替代了关木通。根据国家食品药品监督管理总局于2017 年公布的结果，可能含有AAs 的马兜铃科药材共计24 种，已上市的中成药共计47 种。

因AAs 中毒而造成的急、慢性肾小管间质疾病被称为马兜铃酸肾病（Aristolochic Acid Nephropathy，AAN），表现为肾小管变性、萎缩、坏死和广泛的肾间质纤维化，且与上尿路上皮癌高度相关。 中毒的原因包括滥用、误用以及长期服用含AAs 的中草药，以及食品、环境被AAs 污染而造成的蓄积中毒，后者主要见于巴尔干地区的农村。 20 世纪90年代初期，比利时逾百名妇女因服用了含广防己的减肥药“苗条丸”而罹患AAs 肾病，并快速进展为肾衰竭。 此后，在英、法等国也相继发现了类似的病例。 21 世纪初期，国内发生了多人因长期服用龙胆泻肝丸而致肾损伤、肾衰竭的事件，因而引发的药品纠纷曾被称为“药品侵权最严重、危害最广的事件”。 不久，研究证实巴尔干地区流行的巴尔干肾病也是因AAs 暴露造成的。 因上述一系列事件，AAs 及含AAs 的中草药的毒性与毒理成为了相关领域的研究热点，并积累了一定的研究成果。 因此，本文对各种含AAs 的中草药造成的中毒病例进行搜集整理，并对其毒性与毒理学的最新研究进展进行综述，以期引起临床及法医毒物鉴定人员对相关中草药的关注，并为含AAs 中药中毒的诊断及鉴定提供参考。

1 马兜铃酸中毒事件

1.1 关木通中毒

国内的AAs 中毒以关木通及含关木通复方、中成药所造成的中毒居多。 关木通，别名木通马兜铃、东北木通等，为马兜铃科植物东北马兜铃（Aristolochia manshuriensis Kom.）的干燥藤茎。 关木通味苦、性寒，功效为清心火，利小便，通经下乳，用于热淋涩痛，经闭乳少等症。 以木通为名者，有多种植物来源，除了关木通以外，还有木通科木通、三叶木通，以及毛茛科的川木通，品种颇为混乱。 20 世纪50 年代以后，关木通在市场上逐渐成为主流，凡用木通处多为关木通，而其余木通用量较少，因此，在药典1990 年版所收载的龙胆泻肝丸等方中将木通改为了关木通。 王智民等测得关木通生品及制品水煎剂小鼠灌胃LD分别为50.32 g·kg和226.62 g·kg，急性毒性小鼠的死亡时间主要分布于药后48～72 h 之间。

关木通中毒的最早报道见于1964 年，吴松寒首次报道了2 例因服用木通马兜铃所造成的肾衰竭病例：一例是23 岁女性产后为通乳服用过量木通马兜铃而致急性肾衰竭、尿毒症；另一例为产妇的公公（57 岁），因食用了与木通同煮的赤豆，一个多月后也出现了肾衰竭。 此后，河南、河北等地也出现了几例木通马兜铃中毒案例，甚至致死的报道，但在当时并未引起足够的重视。 早期的关木通中毒基本是自服过量关木通所致，单次服用100～200 g，随即出现上腹不适、恶心、呕吐、腹胀等急性胃肠道反应，继而排尿异常、水肿，部分出现神志不清，入院后诊断为急性肾衰竭。 20 世纪90 年代以后，国内多家医院的肾内科接诊了多名服用龙胆泻肝丸等含关木通中成药而造成肾损害、甚至是尿毒症的病人，其中北京中日友好医院肾内科在1998—2004 年间收治的此类病人超过了百例。 杨亚蕾等对1994—2020 年间的101 例关木通用药不良反应进行了统计分析，其中约半数为龙胆泻肝丸不良反应，除此之外还有分清五淋丸、甘露消毒丸、含关木通汤剂、散剂等，不良反应以肾脏损害、消化系统损害为主，还涉及泌尿系统等。蒋艳伟等对关木通中毒死亡者进行的尸检显示双肾表面及切面未见异常，镜下肾小管上皮细胞重度变性、坏死、脱落，形成裸基底膜，以近端肾小管病变较重，肾小管管腔内见较多蛋白管型，肾间质增宽、水肿，有轻度早期间质纤维化。

1.2 广防己中毒

广防己为马兜铃科植物（Aristolochia fangchi Y.C. WuexL. D. Chou. et S.M. Hwang）的干燥根。 与木通相同，防己药材也存在着品种混乱的问题，有马兜铃科的广防己和汉中防己，还有防己科的粉防己和木防己。 胡世林等以小鼠灌胃LD为指标对4 种防己的急性毒性进行了比较研究，发现广防己的急性毒性最大，LD为（25.1±6.4）g·kg，而汉中防己的急性毒性最小，LD为（258.0±20）g·kg，粉防己和木防己介于两者之间，LD分别为（81.9±8.2）g·kg和（79.2±3.8）g·kg。

广防己中毒主要见于国外的文献报道，中毒原因基本为误用。20 世纪90 年代初期，比利时发生了逾百例因服用中草药减肥药“苗条丸”而导致的特征性肾间质纤维化，并快速进展为肾衰竭的病例，约半数病人需要进行肾移植。研究人员发现问题批次的“苗条丸”中没有粉防己该有的粉防己碱，而含有AAs，并在需要肾移植的病人的肾组织中检测到了AAs 与DNA 的加合物， 从而证实了问题批次“苗条丸”中的粉防己实为广防己。 “苗条丸”广防己中毒表现为早发的严重贫血、 轻度肾小管蛋白尿，半数病人血压正常，肾脏组织病理检查见广泛寡细胞性肾间质纤维化，伴肾小管萎缩及肾小球硬化，近半数病人后期罹患上尿路上皮癌。

1.3 青木香中毒

青木香，又名马兜铃根、独行根等，为马兜铃科植物马兜铃（Aristolochia debilis Sieb. et Zucc）及北马兜铃（Aristolochia contorta Bge.）的根。古代青木香是木香的别称，为菊科植物。 唐代出现的独行根，曾充当木香使用，因其性味作用有所区别，明代从木香中分出，以青木香之名使用。 李时珍在《本草纲目》中记载：“木香，草类也……昔人谓之青木香。 后人因呼马兜铃根为青木香，乃呼此为南木香、广木香以别之。”王金华等对青木香生品和炮制品水提物小鼠灌胃LD进行了测定，分别为146.45 g·kg和846.06 g·kg。

1995年何福开报道了1例口服鲜青木香150 g致急性肾功能衰竭的案例，患者听信草医以嚼服鲜青木香治蛇伤，随后出现恶心呕吐，食入即吐，继则尿少，腹胀肢肿，入院诊断为急性肾衰竭、尿毒症。后期青木香中毒的报道多为长期服用冠心苏合丸所致不良反应。 冠心苏合丸源于宋代太平惠民和剂局编写的《太平惠民和剂局方》，由苏合香、冰片、乳香、檀香和青木香组成，主要用于治疗心绞痛、胸闷憋气。史文慧等对102 例冠心苏合丸相关肾损害进行了回顾性研究，患者因冠心病或疑似冠心病而长期服用冠心苏合丸，其中明确确诊为冠心病的有58 例，平均服药时间为（8.45±7.55）年。冠心苏合丸所致肾损害临床表现均不典型，病情呈隐匿性发展，均伴有贫血，贫血程度与肾功能减退程度不平行，双肾体积缩小，严重受损，且大小不对称，结构不清呈弥漫性改变。

综上，含AAs 中草药主要有以马兜铃属和细辛属植物为来源的药材，而引起的中毒以马兜铃属的关木通、广防己和青木香最为常见。 除此之外，也有少量其他含AAs 中草药引起的中毒， 如朱砂莲、马兜铃，也是马兜铃属来源药材。 中毒原因主要是该类药材单味药大剂量服用造成的急性中毒，以及含该类药材中成药的长期服用造成的慢性中毒。急性中毒表现为消化道刺激，有强烈胃肠道反应，继而出现肾功能急速下降，肾衰竭；慢性中毒表现为慢性肾损伤、肾功能逐渐减退，因起病隐匿，发现时多已进入衰竭期、终末期。

在细辛属药材方面，传统中医对其毒性有深刻认识，自古即有“辛不过钱”之说。 但AAs 不是细辛属药材的主要毒性成分，因其而造成的AAs 中毒未曾见报道。袁金斌采用高效液相色谱法对关木通、广防己、青木香、辽细辛等药材中AAs 的种类及含量进行测定，测得关木通主要含有AAI 和马兜铃酸II， 质 量 分 数 分 别 为3.57～3.82 mg·g和0.958～1.30 mg·g，此外还含有马兜铃酸C 和马兜铃酸D；广防己主要含AAI，质量分数为4.76 mg·g，其次为马兜铃酸D、马兜铃酸II 和马兜铃酸C；青木香主要含AAI，质量分数为2.61 mg·g，其次为马兜铃酸II 和马兜铃酸C；辽细辛的AAI 质量分数为69.5～125 μg·g，马兜铃酸D 的质量分数为46.8～73.5 μg·g，马兜铃酸C的质量分数为43.5～56.2μg·g。可见，从AAs 的含量来看，细辛属药材比马兜铃属药材低得多。 近日，研究人员通过对小鼠每天持续饲喂0.5 mg·kg低剂量的AAs，发现饲喂56 d 后小鼠出现肾小管间质损伤，因而建议对于低AAs 含量的中药（如细辛），应注意使用剂量并尽量控制服药时间少于一个月。

2 马兜铃酸毒理学研究

作为马兜铃科植物特有成分的AAs，早期曾有过短暂作为药物开发的历史，但其显著的肾毒性、致突变性和致癌性很快为人所知，并且因为AAs 暴露造成的具有特征性病理表现而广受关注。 近年来，AAs 与肾癌、肝癌等癌症的关联也成为了研究的热点。 虽然AAs 家族多达几十个成员，在马兜铃属植物中有着不同的分布，但是普遍以AAI 的含量最高，是肾毒性的主要来源，与腺嘌呤A 形成的加合物可以在体内长期存在，因而目前的大多数研究均以AAI 作为研究对象。

2.1 肾毒性分子机制

2.1.1 诱导氧化应激

生理状态下，细胞正常代谢活动所产生的活性氧（Reactive Oxygen Species, ROS）、活性氮（Reactive Nitrogen Species, RNS）对于维持机体多种生理功能有着重要作用。 但是ROS/RNS 的过量产生，或机体抗氧化能力减弱引起ROS/RNS 清除能力减弱，则诱发细胞发生氧化应激而导致细胞损伤。 细胞和动物模型实验研究表明，AAI 暴露可诱导产生过量的ROS/RNS 而发生氧化应激。

YU 等使用不同含量的AAI 处理人早幼粒细胞白血病细胞（HL-60）和人肾皮质近曲小管上皮细胞（HK-2），结果发现，处理后的细胞ROS 呈剂量依赖性升高，并通过激活MEK/ERK1/2 信号通路以及消耗细胞内谷胱甘肽（GSH）而导致DNA 损伤，产生细胞毒性； 而抗氧化剂钛铁试剂、N-乙酰半胱氨酸（NAC）和谷胱甘肽（GSH）则对AAI 诱导产生ROS，有明显的抑制作用，可降低AAI 导致的遗传毒性。 ROMANOV 等的研究显示，低剂量的AAI通过激活DNA 损伤检查点通路ATM-Chk2-p53-p21 诱导G2/M 期细胞周期阻滞，而抗氧化剂NAC可在一定程度上抑制该通路的激活。 同时，AAI 激活丝裂原活化蛋白激酶ERK1/2 和p38，而抑制ERK1/2 和p38，或者用NAC 抑制ROS 生成均可一定程度缓解G2/M 期细胞周期阻滞。 ZHANG 等研究发现，AAI 可诱导猪卵母细胞ROS 水平升高，造成DNA 损伤和细胞早期凋亡，影响卵母细胞的核质成熟，进而干扰其减数分裂进程和受精能力。YOUL 等研究了AAs 对血管内皮细胞EAhy926的作用，发现在AAs 暴露的EAhy926 细胞中胞内ROS 水平明显上升； 而添加抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸则对AAs 诱导的细胞死亡有抑制作用。

POZDZIK 等通过对大鼠AAs 肾病模型的研究发现，AAs 肾病早期出现的有：氧化应激、钙黏蛋白缺失伴波形蛋白表达、基底膜裸露伴活化caspase-3 表达，以及肾小管细胞线粒体的损伤。MARIN 等比较了赭曲霉毒素A 和AAs 对断奶仔猪肝肾氧化应激的影响，发现AAs 暴露仔猪肝肾的过氧化氢酶（CAT）、超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽过氧化物酶（GPx）这3 种与氧化应激反应相关酶的活性均显著降低，而赭曲霉毒素A 暴露仔猪只出现了GPx 活性的降低；同时，不论是与对照组相比，还是与赭曲霉毒素A 组相比，AAs 组仔猪肾脏的脂质过氧化水平显著升高。Nox2 在肾脏中广泛表达，是ROS 生成的主要来源，DECLÈVES 等通过实验证实了AAs 中毒小鼠的Nox2 表达显著升高，同时，另一种氧化应激的标志物（血浆和尿液中的过氧化氢）含量也显著增加。 此外，DECLÈVES 小组还研究了L-精氨酸对AAs 中毒小鼠的作用，结果显示，L-精氨酸可有效降低Nox2 的表达，增加SOD的浓度而减少ROS 的生成，对AAs 中毒小鼠肾脏功能和组织结构有改善作用。 QUAN 等将引起AAN的草药以及AAs 分别饲喂C57BL/6 小鼠，对小鼠肾脏的8-羟基脱氧鸟苷（8-OHdG）和锰超氧化物歧化酶（MnSOD）含量进行测定，发现不论是草药组还是AAs 组，其8-OHdG 和MnSOD 水平均较对照组显著升高，而草药组和AAs 组之间并无显著差别。 最近，GUO 等的研究结果显示，人参环氧炔醇通过激活Keap1-Nrf2 信号通路抑制AAs 诱导的氧化应激，从而对AAs 导致的肾功能衰竭有缓解作用。

上述各项研究显示，氧化应激是AAs 肾毒性作用的前期环节与重要机制，而一些抗氧化剂的使用可以在一定程度缓解其毒作用，如人参环氧炔醇、褪黑素、维生素C等。

2.1.2 诱导细胞凋亡

一系列体内和体外实验研究表明，AAs 可诱导细胞凋亡。 在ROMANOV 等的研究中，低剂量AAI 诱导氧化应激造成细胞周期阻滞，而高剂量AAI 则诱导产生细胞凋亡，细胞存活率随着AAI 剂量的增加而降低。SHI 等研究发现，AAs 通过抑制PI3K/Akt 信号通路，降低抗凋亡蛋白Bcl-2 表达并增加促凋亡蛋白Bax 表达，从而诱导人脐静脉内皮细胞（HUVECs）凋亡。 与之相应地，XIE 等的研究中发现松弛素通过激活PI3K/Akt 信号通路可减少AAI 诱导的HK-2 细胞凋亡。ZHU 等的研究显示，内质网应激参与了AAI 诱导的HK-2 细胞凋亡。LIU 等研究发现，AAI 暴露诱导大鼠肾小管上皮细胞（NRK-52E）的凋亡，细胞存活率下降，并且呈现剂量和时间依赖性；在促进凋亡的同时，AAI暴露后的NRK-52E 细胞还有线粒体功能障碍的表现。

ZHOU 等的一项研究报道：AAs 通过信号转导子和转录激活子3（STAT3）的去磷酸化和p53 信号通路的激活，诱导肾小管上皮细胞（TECs）凋亡；AAs 暴露的野生型小鼠出现TECs 的大量凋亡和坏死， 而p53 缺陷型小鼠或使用p53 抑制剂可减轻TECs 的凋亡。YANG 等通过体内和体外实验研究了松弛素对AAI 引起肾损伤的保护作用，结果显示AAI 暴露的小鼠及人肾胚细胞293 中的促凋亡蛋白Bax 和活性形式caspase-3 高表达，抗凋亡蛋白Bcl-2 低表达，松弛素则可降低Bax 和活性形式caspase-3 表达，而提高Bcl-2 的表达。同时，也发现松弛素通过激活PI3K/Akt 信号通路，增加eNOS 表达并抑制caspase-3 活化，对AAI 诱导的人肾胚细胞293 细胞凋亡有保护作用。WU 等的研究显示：在体外实验中，雷帕霉素对于AAI 诱导的HK-2 细胞凋亡和G2/M 检查点细胞周期阻滞有抑制作用；体内实验中雷帕霉素治疗组小鼠血清肌酐和尿素氮较AAI 组明显降低，凋亡相关蛋白的表达显著下降，肾小管萎缩减轻，肾小球数量增加。 JIN 等发现薯蓣皂苷元可以上调AAI 暴露SD 大鼠的Bcl-2表达，下调其Bax 的表达，进而抑制凋亡诱导因子AIF 的表达和Caspase-3 的活化，从而缓解AAI 诱导的细胞凋亡；通过增加线粒体动力学相关蛋白DRP1 和MFN2 的表达，缓解AAI 诱导的肾线粒体动力学紊乱；以及通过ULK1 介导的mTOR 通路抑制AAI 诱导的自噬。

因此，实验显示AAI 暴露促进促凋亡蛋白的表达，而抑制抗凋亡蛋白的表达，诱导细胞凋亡。 AAI还可能通过抑制PI3K/Akt 信号通路，或激活p53 信号通路而诱导细胞凋亡。 研究显示，松弛素、雷帕霉素、薯蓣皂甙等对AAI 诱导的细胞凋亡有一定的干预作用，从而对AAs 诱导的肾损伤有一定的保护作用。

2.1.3 诱导炎症与间质纤维化

间质炎症是慢性肾脏病进展的关键因素，炎症与AAs 的毒作用机制密切相关。 1994 年，DEPIERREUX对33 例比利时AAN 患者的肾活检标本进行了病理学观察和分析，发现广泛的肾间质纤维化和肾小管萎缩是最主要的病理改变，同时也发现大部分样本存在不同程度的炎症细胞浸润。POZDZIK 等对大鼠AAs 暴露后炎症反应的变化情况进行了研究，发现单核/巨噬细胞和T 淋巴细胞浸润主要发生在坏死的肾近曲小管细胞区域；从暴露第3 天开始，观察到坏死小管周围间质CD4+和CD8+ T 淋巴细胞浸润逐渐增加，并持续到观察结束的第35 天，表明小管上皮细胞和免疫细胞之间存在着重要的相互作用。 POZDZIK 等对AAN 患者的组织病理学观察显示，髓放线和外髓质中有大量巨噬细胞、T 淋巴细胞和B 淋巴细胞浸润，并向皮质迷路上部延伸。 DING 等研究发现，AAs 暴露的斑马鱼胚胎一系列促炎基因的表达上调，包括肿瘤坏死因子α（TNFα）、环氧合酶（cox2）、髓过氧化物酶（mpo），表明其诱导了炎症反应的发生。 JADOT等的研究中也检测到AAs 暴露的小鼠促炎因子IL-6、IL-1β 和TNFα 的表达上调。 HONARPISHEH等通过对小鼠模型的研究发现：AAs 暴露造成严重的急性肾小管坏死，然后诱导炎症和纤维化的发生；细胞与动物实验均显示其毒作用机制与巨噬细胞的过度聚集和其表型的交替激活有关。NLRP3 炎性体是一种多蛋白复合物，其过度活化与多种炎症性疾病相关，最近有报道显示NLRP3 炎性体与AAs 的肾毒性有关。 该项研究发现马兜铃酸诱导BALB/c 小鼠和HK-2 细胞的NLRP3 炎性体异常激活；而利用IL-1Ra 抑制IL-1β 和NLRP3 炎性体活化，则可明显减轻AAs 造成的肾小管损伤和肾功能损害。 研究人员通过对AAN 大鼠模型的研究发现，早期的炎症反应发生在肾近曲小管上皮细胞坏死出现之后与间质纤维化发生之前，因而推测炎症反应可能是连接两者的桥梁。

纤维化是慢性肾脏病进展至终末期肾病的最终共同途径，广泛的间质纤维化是AAN 的一个重要特征。 纤维化的特征是炎症细胞浸润、成纤维细胞激活和细胞外基质（Extracellular Matrix，ECM）大量沉积，肾脏正常结构被破坏，形成瘢痕组织。 研究人员通过Sirius Red 染色对小鼠AAN 模型肾间质ECM 沉积的变化进行观察，研究显示小鼠AAI中毒10 d 后肾间质出现明显的ECM 沉积。 TGF-β 是促进纤维化的关键因子，参与纤维化的各个环节，包括促使基质合成、抑制基质降解及刺激成纤维细胞激活等。 多项研究证实， TGF-β 在AAN 中显著上调。POZDZIK 等报道，在表达TGF-β的间质区域中，出现波形蛋白和α-平滑肌肌动蛋白阳性细胞的积聚，标志着管周成纤维细胞的增多及激活。 LI 等通过小鼠AAN 模型研究发现，AAI通过激活TGF-β1/Smads 信号通路诱导间质纤维化。 ZHOU 等通过Smad3 基因敲除的小鼠和肾小管上皮细胞实验，在体内和体外模型中验证了TGF-β/Smad3 信号通路在AAI 诱导上皮-间质转化和肾纤维化中的重要作用。此外，AAI 能诱导基质金属蛋白酶9（Mmp9）的活化和表达，这表明AAI也参与了体内肾纤维化过程中基质内稳态的改变。YE 等的研究显示，补体C3a 的激活也是AAI诱导炎症和纤维化的途径之一。近期，REN 等的研究显示：在AAs 暴露的野生型小鼠中，Twist1 通过促使CD64巨噬细胞及其产生的IL-1β，以及单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）在肾脏的积累而促进纤维化的发生；而在Twist1 敲除小鼠中，这些作用都有所减弱，表明Twist1 参与了AAs 诱导的纤维化的发生。

2.2 致癌与致突变性

AAs 除了具有显著的肾毒性以外，还有因其可以与DNA 形成加合物而具有致癌性及致突变性。国际癌症研究机构于2008 年将利用马兜铃属植物制作的草药列为1 类致癌物，并将AAs 类物质的天然混合物列入2A 类致癌物。 研究发现，AAI 在硝基还原酶的催化作用下生成环状硝酰基氮正离子，所生成的氮正离子一部分转化为马兜铃内酰胺，进入肾小管上皮细胞并蓄积于细胞质内产生毒性作用，而另一部分则在还原过程中与DNA 中嘌呤核苷酸的环外氨基结合形成特异性的AA-DNA 加合物，诱导基因发生A:T 到T:A 的异位突变，进而可能导致RAS、TP53 基因等肿瘤相关基因发生突变。

临床及实验研究证实，AAN 与尿路上皮癌高度相关。 2000 年，NORTIER 等在《新英格兰医学杂志》上发表的研究显示，39 例AAN 末期患者有18 例罹患尿路上皮癌。 CHEN 等以AA-DNA 加合物和TP53 特异性突变为标志物对我国台湾地区151 例上尿路上皮癌患者进行了分子流行病学调查，发现其中89 例检测到AA-DNA 加合物，且这些患者检出TP53 特异性突变的比率显著增加。 近年来，AAs与其他癌症之间的关联也逐渐为科研人员所关注。2016 年，HOANG 等对我国台湾地区的51 名肾透明细胞癌患者进行了AA-DNA 加合物的检测，发现76%的患者（39 名）癌组织中检测到了不同水平的AA-DNA 加合物。 2017 年，《科学》旗下子刊《转化医学》以封面文章形式报道了一项对不同地区肝细胞癌患者的分析报告，该报告指出含AAs 中草药在亚洲地区的使用依然很普遍，是导致亚洲人群肝细胞癌的重要原因之一。但AAs 与肝细胞癌之间相关性的研究不及AAN 清晰透彻，还有待考证，因而该文章刊出后也引发了不小的争议。 BARA等对20 篇有代表性研究AAs 致癌性的论文进行了系统评价，认为AAs 暴露增加了患上尿路上皮癌、肾细胞癌、肝癌、胃癌和小肠癌的风险，并与淋巴瘤生成有关。

3 结语

AAs 中毒在世界范围内均有发现，所波及的地域及人群广泛，不仅服用含AAs 中草药会造成AAs暴露，而且食物、环境受AAs 污染也会造成AAs 暴露。由于AAs 的肾毒性、致癌及致突变性，多个国家已经禁止使用含AAs 的产品及制剂，我国药典也已经逐渐取消AAs 含量较高的关木通、广防己、青木香等药材的药用标准，在2020 年版药典中仅保留了细辛的药用标准。 近年来，因含AAs 中草药引发的医疗纠纷案件时有发生，如（2018）浙0303 民初1404 号、（2019）豫15 民终520 号、（2020）京0102民初27983 号等，其中有的案件涉及非法行医（（2019）冀0203 刑初79 号），有的涉及药品不良反应的司法救助（（2020）辽0703 司救执3 号）。 在这些案件中，含AAs 中草药与中毒之间的因果关系是司法鉴定的关键。比利时“苗条丸”事件之后的近30年里，研究人员对AAs 及含AAs 中草药进行了大量的研究，尤其是通过动物及细胞实验，对于AAs的肾毒性及毒作用的分子机制方面有了一定的认识与积累。 对这些研究成果进行整理有助于为该类纠纷的司法鉴定提供线索和证据，并对毒物管理和中毒防治提供参考。 但迄今为止，对于AAs 所造成的AAs 肾病还没有有效的治疗手段，对AAs 毒作用的机制也未完全明晰，有必要继续进行深入研究，以期为司法鉴定提供可靠依据，为临床治疗提供有效的控制手段。