PCT清除率及NT-proBNP动态变化与呼吸机相关性肺炎患者的预后研究

李学莉，马晓曼，李素琴，姜 城，王 敏，卢 燕

呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU内气管插管或切开患者接受机械通气过程中最严重的并发症之一，是一种细菌感染性疾病。VAP的发生延长了患者住ICU时间,增加住院费用，甚至增加死亡率。降钙素原(PCT)是细菌感染性指标，降钙素原清除率(PCTc)通过PCT计算获得。临床工作中发现PCT和氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平与VAP的严重程度似有关。本文对VAP患者的PCT、PCTc和NT-proBNP进行动态观察，以期为VAP的预后评估提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2017年3月至2020年3月就诊于银川市第一人民医院ICU的VAP患者92例为研究对象，其中男59例，女33 例；年龄35～65岁，平均年龄(57.4±7.1)岁。原发基础疾病：重度颅脑损伤15例，脑出血(高血压或动脉瘤破裂)16例，脑梗死24例，外科术后呼吸衰竭(肿瘤和肝胆疾患)12例，消化道出血11例，农药中毒6例，格林巴利综合征8例。根据预后分为好转组和恶化组，其中好转组62例，男40例，女22例，平均年龄为(57.94±7.80)岁；恶化组30例，男19例，女11例，平均年龄为(57.10±6.44)岁，2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 评定标准

1.2.1 诊断标准:参照2018年制定并颁布的VAP诊治指南[1]。临床诊断标准:胸部X线片可见新发生或进展性浸润阴影，同时满足以下至少2项内容：体温>38 ℃或<36 ℃ ；外周血白细胞计数>10×109/L 或<4×109/L；气管支气管内出现脓性分泌物，需排除肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞等疾病。病原学诊断标准：满足以下4项中的任意1项者。①气管内抽吸物(ETA)定量培养分离细菌菌落计数≥105CFU/mL；②保护性样本刷(PSB)定量培养分离细菌菌落数计数≥103CFU/mL；③支气管肺泡灌洗液(BAL)定量培养分离细菌菌落数计数≥104CFU/mL；④脓液或血定量培养结果阳性者。

1.2.2 纳入、排除及剔除标准

1.2.2.1 纳入标准：①符合VAP诊断标准；②入院后首次发生VAP；③年龄18～78岁；④患者授权委托他人或患者本人对本研究知情同意者。

1.2.2.2 排除标准：①临床资料缺失不完整；②存在影响结果判定因素；③入ICU后9 d内死亡或者9 d内放弃治疗；④机械通气前已有肺部感染或其他部位感染；⑤机械通气期间及拔除气管插管后出现继发肺外器官感染；⑥接受机械通气但因非呼吸机相关因素导致的肺部感染；⑦心肌梗死、心内膜炎、心搏骤停等心源性疾患者。

1.2.2.3 剔除标准：需要长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者。

1.3 研究方法：所有VAP患者均于确诊后第1、5、7、9 d 抽取静脉血4 mL进行指标检测。患者按VAP规范抗感染治疗10 d后根据转归分为好转组和恶化组，比较2组患者PCT、PCTc和NT-proBNP水平。VAP诊断由ICU指定医师负责，防止发生观察的偏倚性。

1.3.1 PCT检测:患者静脉血于30 min内4 000 r/min离心10 min，留取血清，以1.0 mL EP管分装，-20℃保存。采用双抗体夹心免疫荧光法全定量检测血清PCT含量,试剂为布拉姆斯PCT-Q(湖南布拉姆斯生物医药有限公司)，仪器采用降钙素原生物定量分析仪(湖南布拉姆斯生物医药有限公司)。

1.3.2 PCTc计算:PCTc=(初始血清PCT值-当日测定PCT值)/初始血清PCT值×100%。

1.3.3 NT-proBNP检测:患者静脉血于2 h内3 000 r/min离心10 min，留取血浆1.0 mL于EP管分装，-20℃保存。采用胶体金法检测血浆NT-proBNP水平，所用试剂盒为N-端脑利钠肽前体检测试剂盒(南京基蛋生物科技有限公司)，仪器采用FIA8000系列免疫定量分析仪(南京基蛋生物科技有限公司)。

2 结果

2.1 2组患者不同时间PCT水平比较：好转组VAP患者的PCT水平低于恶化组，且 2组患者的PCT在不同时间点(入院后第1、5、7、9 d)变化的趋势均不同，分组和时间均有交互效应(P<0.05)，见表1。

2.2 2组患者不同时间PCTc比较:好转组VAP患者PCTc较恶化组明显升高，好转组VAP患者的PCTc呈现上升趋势;恶化组VAP患者的PCTc呈现下降趋势，即2组患者的PCTc在不同时间点(入院后第5、7、9 d)变化的趋势不同，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者PCTc比较

2.3 2组患者不同时间NT-proBNP水平比较:好转组VAP患者NT-proBNP水平低于恶化组，好转组VAP患者的NT-proBNP水平在第1和第5 d 有轻度上升趋势，第1、7和第9 d呈现下降趋势;恶化组VAP患者的NT-proBNP水平呈现上升趋势，即2组患者NT-proBNP水平在不同时间点(入院后第1、5、7、9 d)变化的趋势均不同，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者NT-proBNP比较

3 讨论

本研究通过连续动态监测VAP患者血清PCT水平、血浆NT-proBNP水平及计算所得PCTc，结果显示VAP病情好转组患者PCT和NT-proBNP水平在确诊1、5、7、9 d 时均低于恶化组，VAP病情好转组PCTc在确诊后5、7、9 d 时高于恶化组(P<0.05)，即随着治疗时间延长，好转组PCT逐渐降低，PCTc在升高，且能保持较高水平，提示感染得到控制，病情好转。恶化组结果则相反，PCT逐渐升高，PCTc在降低，提示疗效不佳而病情恶化。

3.1 PCT、动态PCT及PCTc的价值：PCT是降钙素的前体蛋白，正常情况下健康人血清PCT水平<0.05 ng/mL。PCT作为一种评估细菌性感染的炎性指标，在机体发生感染后PCT逐渐升高，在感染恢复后逐渐恢复到正常的一个动态变化过程[2],PCT越高，提示炎性反应越强烈，治疗效果越差的可能性越大。有研究发现[3]，VAP治疗效果差的PCT呈上升趋势。研究发现[4]，就感染个体而言，单纯监测某一时间点PCT含量不能更好地评估整个疾病严重程度，动态监测PCT更有意义。动态监测PCT可评估VAP患者病情严重程度及预后，有较高的临床价值。目前利用PCT有效评估感染和炎症的严重程度和进展，动态监测PCT水平变化更有利于判断感染的进展及预后[5]。占扬清等[6]研究指出,PCT是较CRP更特异的感染相关生物学标志物，对重症细菌感染具有反应快速、特异性高的优点，动态监测PCT可指导VAP的诊断及抗菌药物治疗的过程。当机体处于细菌性感染时，血清中的PCT水平会升高，PCT持续高水平提示患者持续处于感染中，临床治疗效果差，需要及时调整抗生素的使用等，在一定程度提示患者预后不良[7]。PCT绝对值可以预先识别感染患者中的高危人群[8]。在2012年《国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》[9]中，推荐低水平PCT辅助临床医生对疑似脓毒症而无其他感染证据患者停止抗菌药物治疗，在疾病早期可以弥补痰培养及影像学检查滞后性缺点。然而有研究发现[10]，PCT受术前抗菌药物预防性治疗、创伤、手术等因素影响，但对重症患者而言，上述情况常伴随在病程中，由此可知PCTc较PCT有更好的评估及判断价值，值得进行研究。本研究同样证实，结合PCTc分析能更好地进行疗效评价和指导治疗方案的调整。

3.2 NT-proBNP的意义及价值： NT-proBNP主要由心室分泌，心肌缺血或坏死、心肌张力和压力及容量超负荷是BNP分泌的主要刺激因素。有研究[11]认为，NT-proBNP是ICU患者死亡的独立危险指标。BNP水平升高，认为心功能受损程度加重[12]。BNP近些年被公认为是反映心衰及预后评估的标记物,但也有研究发现，血浆BNP升高并非仅由心衰引起，严重感染、ARDS等状态下BNP亦可升高[13]。有报道提示[14]，BNP在脓毒症患者中升高，与APACHE Ⅱ评分呈正相关性，且对预后有一定预测价值。VAP患者BNP升高愈明显，VAP感染愈严重，抑或同时出现心功能不全或心肌损伤。其机制可能是VAP患者可分泌大量炎性介质及因子，如白介素-2、白介素-6、肿瘤坏死因子等，这些物质对心脏有毒性作用，可诱导BNP基因表达上调，从而导致心室肌大量合成分泌BNP[15]。此外，VAP患者由于发热/体液-神经机制的作用，患者机体往往处于高循环动力状态，从而导致心室及心房壁张力增加而促进BNP的合成及释放。BNP水平在某种意义上可以评估判断VAP的病情及预后。

综上所述， PCT和NT-proBNP水平持续上升或者不降低，尤其是PCT含量和NT-proBNP水平同时持续处于增高状态，PCTc持续低水平，提示VAP患者病情加重，机械通气时间及住院时间均延长，也提示预后不良。联合动态监测PCT及PCTc和NT-proBNP水平比单独监测PCT含量或NT-proBNP水平更具有积极的意义。在临床工作中尽早同时动态监测相关指标，以便更好地判断预后、指导治疗、改善临床症状、提高患者生存率。