aVR导联T波形态对急性前壁心肌梗死患者预后的预测价值

张雪玲，刘睿蕊，马 萍，徐清斌

aVR导联是冠状面上的加压电极,矢量方向为-150°,正常情况下表现为负P-QRS-T波群。从右肩方向观察其主要捕获的电活动是右室流出道及室间隔基底部，因此该导联的ST段及T波反映了室间隔基底部和右心室流出道的心肌细胞复极化的过程[1-3]。本研究根据aVR导联T波形态将322例进行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)的前壁ST段抬高型心肌梗死患者分为T波直立组及T波非直立组，通过分析一般资料、相关血液学指标、心脏超声中相关指标、冠脉造影结果，以及住院天数、住院期间不良心血管事件发生情况等的组间差异，研究其在病情评估、判断预后中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料:收集宁夏医科大学总医院2017年8月至2018年12月收治的发病时间不超过12 h、临床资料齐全并进行急诊PCI的急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者共322例，男性271例，女性51例；年龄28～84岁，平均(58.5±12.8)岁。T波直立组112例，T波非直立组210例，病例纳入标准符合2019年中华医会发布的急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南[4]。排除标准:①风湿性心脏病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病、肺源性心脏病、重度心脏瓣膜病、先天性心脏病；②单纯下后壁和(或)侧壁心肌梗死；③肝、肾、脑、血液系统等存在严重疾患；④心电图为起搏心律、非窦性心律等，影响到ST-T的判断；⑤患有严重感染性疾病、肿瘤患者。

1.2 研究方法 收集研究对象入院后术前即刻床旁心电图(纸速设定为25 mm/s，定准电压设定为10 mm/mV)检查，观察aVR导联T波振幅及方向。根据其形态将研究对象分为2组：T波直立组(T波振幅≥0.1 mV)和T波非直立组(T 波振幅<0.1 mV，包括低平、负向波，正负双向或负正双向波)。收集研究对象的一般资料、相关辅助检验检查及冠脉造影检查结果，并计算Gensini积分、住院天数及主要不良心血管事件的发生情况。

2 结果

2.1 2组患者一般资料及相关血液学指标比较：2组患者间年龄、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)、白细胞计数(WBC)比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料及相关血液学指标比较

2.2 2组患者梗死部位数量比较：2组间梗死部位数量比较，差异有统计学意义(χ2=11.00,P<0.05)，见表2。

表2 2组患者梗死部位数量比较[n(%)]

2.3 2组患者左心功能比较：2组患者院内pro-BNP水平及心脏彩超检查中左室射血分数(LVEF)、左室舒张末径(LVEDD)、左室收缩末径(LVESD)、左室短轴缩短率(LVFS)比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者左心功能情况比较

2.4 2组患者冠脉病变支数、Gensini积分比较：2组患者冠脉病变支数及冠脉Gensini积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 2组患者院内不良心血管事件、住院天数比较：T波直立组住院(10.79±5.60)d， T波非直立组住院(8.75±2.76)d，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组心血管不良事件发生情况见表5。

表5 2组患者心血管不良事件发生情况

2.6 院内不良心血管事件危险因素二元logistic回归分析：对院内心血管不良事件进行二元logistic回归分析(经单因素分析具有意义的指标有：年龄、T波形态、WBC、pro-BNP、Hs-CRP、LVEF、LVEDD、LVESD、LVFS，T波形态赋值为:0=T波非直立，1=T波直立；年龄、WBC、pro-BNP、Hs-CRP、LVEF、LVEDD、LVESD、LVFS均为连续变量，结果显示，年龄、Hs-CRP、直立T波、LVEDD、LVESD均为院内不良心血管事件发生的独立危险因素，见表6。

表6 院内不良心血管事件危险因素的二元logistic回归分析

3 讨论

急性前壁ST段抬高型心肌梗死常因梗死面积大、冠脉病变严重而容易发生急性心力衰竭、心脏破裂、恶性心律失常等严重并发症，这类患者病情进展快、并发症多、预后差，早期准确评价其冠状动脉病变严重程度，对于及时恢复冠脉血流、实施再灌注治疗、改善预后极为重要[5]。心电图aVR导联能较准确地反映右室流出道及室间隔基底部的电活动，而室间隔基底部的心肌主要由LAD第一间隔支供血，当LAD在第一间隔支的近侧发生急性闭塞或LM急性闭塞或者三支冠脉严重病变时，均可导致室间隔基底部的透壁性缺血[2,6]。aVR导联中代表复极化的ST-T恰好面对这些缺血或梗死区域，当梗死心肌复极异常时则会出现特殊改变。基于此，杨春旺等[7]学者对75例急性心肌梗死回顾性研究发现，aVR导联ST段抬高组能够有效判断心肌梗死患者冠状动脉狭窄部位，可为临床诊断及治疗提供有效参考依据，类似于此的研究还在继续深入。

当缺血或梗死正好发生在右室流出道及室间隔基底部这些区域时，aVR导联中代表复极化的T波的综合向量恰好面对这些区域，其复极向量的正极位于后面、负极位于前面，使aVR导联T波发生典型的改变，即由倒置变为直立。AYHAN等[8]研究发现，ASTEMI患者心电图aVR导联T波直立者，年龄整体上显著偏大、多支冠脉病变者显著增多。单和英等[9]对395例急性心肌梗死患者的研究同样发现，aVR导联T波直立是冠脉三支病变的重要预测因子，且这部分患者心脏功能更差。本研究结果显示，aVR导联T波直立组患者年龄更大、冠脉多支病变比例更高、Gensini积分更高。李海莎[10]等学者的研究发现，心电图aVR导联T波方向与冠脉血管病变数量相关，且aVR导联T波直立组预后更差，推测aVR导联T波形态可作为预测ASTEMI患者预后的一项心电学指标。王红娜等[11]对160例老年ASTEMI患者的心电图进行分析，发现aVR导联T波正向者冠状动脉病变程度更重。冯洁渊[12]通过对140例急性心肌梗死患者进行回顾性研究发现，aVR导联正向T波者，cTNI、BNP水平均较高，LVEF水平较低，心脏功能Killip分级多为Ⅲ级和Ⅳ级，反映出这部分患者病情更重。本研究发现住院期间急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，T波直立组心脏功能更差，住院期间心血管不良事件发生率更高，且进行二元logistic回归分析发现，aVR导联T波直立是院内发生不良心血管事件的独立危险因素。推测此部分患者后续急慢性心力衰竭发生率可能更高、预后更差。有学者研究发现，BNP、白细胞及Hs-CRP均是AMI患者的危险因素，且联合检测这三项指标在疾病早期的诊断中具有较大的使用价值[13]。本研究结果显示，aVR导联T波直立组pro-BNP、WBC、Hs-CRP水平更高，与非直立组比较差异有统计学意义。

综上所述，aVR导联T波直立对急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者心脏病变严重程度、冠脉病变严重程度、心脏功能状态及住院期间MACE发生情况等多方面具有重要的预测价值，对于患者入院后快速病情评估、治疗策略的制订方面均具有独特的价值。还有学者研究发现，aVR导联T波可更广泛应用于预测急性冠脉综合征患者冠脉病变情况及预后[14]，期待后续有更多的研究去证实。