肾上腺静脉采血在原发性醛固酮增多症患者中的诊治价值

雷海芳，马金莲，马志刚，马云海，牛 涛，陈 芳

原发性醛固酮增多症(PHA)是一组醛固酮生成过高、相对独立于肾素-血管紧张素系统且不受钠负荷抑制的疾病[1]。研究表明，继发性高血压患者中PHA 的患病率约占10%[2]，分型诊断对PHA的治疗至关重要，有助于选择合适的治疗策略。肾上腺CT检查作为常用的分型手段，其敏感性和特异性均不高[3-4]，因此术前明确功能学诊断很重要。目前认为肾上腺静脉采血(AVS)在分型诊断上敏感性和特异性均可达到90%以上,被公认为PHA分型诊断的“金标准”[5]。本文分析近2年我院进行AVS检查的PHA患者临床资料，比较肾上腺静脉与外周静脉及下腔静脉皮质醇、醛固酮水平及优势侧比率、采血成功率，探讨AVS在PHA患者中的诊治价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2019年6月至2021年6月在我院高血压中心住院治疗的经卡托普利确诊实验明确诊断的PHA患者27例为研究对象，年龄16～68岁，其中男性15例，女性12例。均行肾上腺薄层扫描，14例患者诊断为单侧肾上腺腺瘤，6例诊断为双侧肾上腺腺瘤，7例为未见明显肾上腺病变。按照采血途径分为右侧股静脉路径组3例及右侧肘正中静脉路径组24例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均术前签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 术前药物及血钾准备：所有患者停用盐皮质受体阻滞剂(螺内酯)6周，停用排钾利尿剂、ACEI及ARB类药物4周，停用β受体阻滞剂及二氢吡啶类钙离子剂2周，控制血压药物选择口服非二氢吡啶类钙离子及α受体阻滞剂(多沙唑嗪或特拉唑嗪)，必要时可选择硝普纳静脉给药控制高血压急症。合并低钾血症的患者术前给予充分补钾,术前血钾均>3.5 mmol/L。

1.2.2 肾上腺静脉插管： AVS过程中采用非促肾上腺皮质激素(ATCH)兴奋方式[6]。为避免ACTH昼夜波动而导致的假阴性结果，所有患者均选择早晨8～9时进行AVS采血，术前平卧1 h，所有操作均在11时以前结束。3例患者经右侧股静脉置入5 F(Cordis)股静脉鞘管,24例患者经右侧肘正中静脉置入5F上肢鞘管。选用5FSimmons或5FMPA1导管在超滑导丝引导下送导管至下腔静脉，推注少量造影剂证实导管到位后，抽弃导管内残留液体混有造影剂的血液，留取2份血样各约4 mL，分别送检醛固酮及皮质醇。反复推送、旋转导管或更换导管(5F Simmons、Cobra2、4FVER与5FMPA1)，于第一腰椎至第11胸椎水平处，先行寻找到右侧肾上腺静脉开口，推注少量造影剂证实导管到位后，抽弃导管内残留含有造影剂血液，留取2份血样各约4 mL,分别送检醛固酮及皮质醇。用5FTIG导管在导丝引导下至左侧肾静脉内，并在导丝引导下翻转导管头部至左肾上腺静脉，推注少量造影剂证实导管在左侧肾上腺静脉后，抽弃导管内残留造影剂血液，留取2份血样各约4 mL，分别送检醛固酮及皮质醇。2组患者术中均使用普通肝素25 mg，术后常规复查血常规、肾功能、电解质及凝血常规，弹力绷带加压包扎肘正中静脉(股静脉沙袋加压)穿刺口2 h，股静脉路径组患者卧床2 h。

1.2.3 插管成功判断标准[7]：①采血成功，单侧肾上腺静脉皮质醇水平/下腔静脉皮质醇水平(即选择指数)>2即提示插管成功；②采血失败，单侧肾上腺静脉皮质醇水平/下腔静脉皮质醇水平(即选择指数)≤2即提示插管采血失败。

1.2.4 优势侧判断[6-7]：①校正后醛固酮，醛固酮/该侧皮质醇水平；②同侧指数，高侧醛固酮/下腔静脉醛固酮(校正后)；③对侧指数，低侧醛固酮/下腔醛固酮(校正后)；④优势侧指数，高侧醛固酮/低侧醛固酮(校正后)；⑤优势分泌，优势侧指数≥2.0或同侧指数≥2.5，同时对侧指数<1.0则提示优势分泌。依据上述结果可得到两种数据结果：①有优势(左或右优势)分泌；②双侧优势即双侧分泌。对应结合肾上腺CT结果可分为：①单侧优势，同侧优势分泌(腺瘤同侧优势)与对侧优势(腺瘤对侧优势)；②双侧优势。

1.3 观察指标：醛固酮浓度、皮质醇浓度、优势侧比率、采血成功率。

1.4 统计学方法：采用SPSS 24.0统计软件，计量资料以M(P25～P75)表示，对于二分类的比较采用曼-惠特尼U检验，三分类的比较采用克鲁斯卡尔-沃利斯检验；计数资料以比例比分率(%)表示，小样本率的比较采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 双侧肾上腺静脉、下腔静脉及外周静脉血清醛固酮与皮质醇水平比较：结果显示，肾上腺静脉血清醛固酮及皮质醇水平均明显高于下腔静脉及外周血清水平(P<0.05)，而下腔静脉血清醛固酮及皮质醇水平与外周静脉差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同部位醛固酮及皮质醇水平比较[pg/mL，M(P25,P75)]

2.2 优势侧比较：单侧肾上腺腺瘤共14例，采血失败2例，成功12例，其中病变同侧优势6例，双侧优势3例，对侧优势3例，同侧优势率为50.00%。双侧肾上腺腺瘤6例，单侧优势4例，双侧优势2例，单侧优势率为66.67%；肾上腺“正常”共7例，双侧优势4例，单侧优势3例，单侧优势率为42.86%。

2.3 采血成功率：经股静脉路径双侧穿刺采血成功率为83.33%，其中1例右侧采血失败(右侧选择指数1.04)，右侧成功率为66.67%，左侧成功率为100%;经右侧肘正中静脉穿刺双侧成功率为97.91%，其中1例右侧采血失败，右侧选择指数1.80，右侧成功率为95.83%，左侧成功率为100%。结果显示左侧肾上腺静脉采血成功率高于右侧肾上腺采血，经肘正中静脉路径的采血成功率高于经股静脉采血成功率，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 双侧肾上腺静脉不同路径采血成功率比较[n(%)]

3 讨论

既往PHA 的治疗取决于影像学CT肾上腺是单侧还是双侧受累，单侧受累的 PHA 患者接受手术治疗，而双侧受累的PHA患者接受药物治疗[8]。但CT在分型诊断上存在一定局限性,敏感性及特异性分别为78%和75%[4]。据报道，<6 mm的微腺瘤占PHA的近50%，在CT/MRI上很难检测到，22%患者被不恰当排除手术[8]。另一方面，在CT/MRI上偶然发现了大量无功能的肾上腺肿块，仅根据CT图像进行的不必要的肾上腺切除术占24.7%[9]。因此，如何精确评估肾上腺腺瘤是否为功能性腺瘤非常重要。既往研究发现，肾上腺静脉与外周静脉醛固酮水平存在浓度梯度[10]。AVS技术是在数字减影血管造影(DSA)引导下将导管直接插入两侧肾上腺静脉处取血。本研究结果显示，采血成功(选择指数大于2)的肾上腺静脉血清醛固酮及皮质醇水平均明显高于下腔静脉及外周血清醛固酮水平(P<0.05)，而下腔静脉血清醛固酮及皮质醇水平与外周静脉差异无统计学意义(P>0.05),提示AVS更能精确地反映患者两侧肾上腺分泌醛固酮的水平。本研究结果显示，PHA患者单侧肾上腺腺瘤病变同侧优势为50.00%，而双侧肾上腺腺瘤患者其单侧分泌优势为66.67%，即使肾上腺CT显示肾上腺“正常”的PHA患者仍然存在着单侧分泌优势，提示存在单侧肾上腺腺瘤患者并非一定就是功能性腺瘤，对于非功能腺瘤进行手术切除治疗的效果还有待进一步评估。双侧腺瘤或影像学正常的肾上腺仍存在着单侧分泌优势，对于这类存在单侧分泌优势的患者可以考虑手术治疗，从而有效控制血压，纠正顽固性低血钾。本研究证实，AVS采血对于PHA的精准治疗有着非常重要的指导意义。

本研究有3例患者经右侧股静脉穿刺采血，其中右侧采血失败1例，双侧采血成功率为83.33%；24例患者经右侧肘正中静脉采血，其中右侧采血失败1例，双侧采血成功率为97.91%，虽然结果并未显示有明显统计学差异，但从比值上看，经肘正中静脉采血仍高于经股静脉采血的成功率。两种插管方式比较，左侧采血成功率较高，右侧插管成功率较左侧低，这可能是与右侧肾上腺静脉的解剖结构有关。右侧肾上腺静脉较左侧更细且短小，并多呈锐角直接汇入下腔静脉，约有10%的解剖变异汇入副肝静脉，容易发生右肾上腺静脉和副肝静脉共同干取血[5,11]。因此目前大多数学者建议术前进行增强CT检查在静脉期识别肾上腺静脉，有助于定位以及分辨其与周围组织结构的关系，可以提高右侧肾上腺静脉插管的成功率[12]。刘洁等研究发现，经右侧肘正中静脉路径采血成功率明显优于经股静脉，认为经上肢路径进行AVS更符合血管生理走形，减少插管难度，且经肘正中静脉路径无须穿刺，直接由外周静脉入鞘，可缩短AVS操作时间，尤其对于初学者，右侧肘正中静脉路径可明显缩短学习曲线[13]。

本研究认为，AVS在PHA的分型诊断及指导下一步治疗中有着非常重要的价值，可作为影像学检查的补充。对于确诊PHA的患者，遇到分型困难、临床经验治疗无效及手术方案选择困难时，AVS对指导下一步治疗很关键，可作为首选检查方法，根据肾上腺静脉血清醛固酮水平的优势侧指导精准的靶向治疗。经肘正中静脉路径采血更符合血管生理走形，操作简单，成功率更高。本研究由于样本量小，且为非随机对照，在今后还需要进一步完善研究的总体设计，扩大样本量，以验证其在广泛人群中应用的价值及插管路径的选择。