布氏杆菌性脊柱炎的流行病学分析

佘慧平，张 文，常跃良，马 鑫，董 毅，马 园，丁惠强

布氏杆菌病(简称布病)又称地中海驰张热、马耳他热，它是由布氏杆菌感染引起的一种在世界范围广泛传播流行的人畜共患性疾病[1-2]。人体感染可导致多器官、多系统损害，其中骨关节感染是其最常见的并发症，以关节炎、脊柱炎、骶髂关节炎和骨髓炎多见[3]。布氏杆菌性脊柱炎(BS)在布病并发症中占2%～53%[4]，在所有骨关节并发症中占比高达35%～50%[5]。因BS少见且临床和影像学特点与脊柱结核、化脓性脊柱炎等脊柱感染性疾病存在相似之处等原因，在临床诊治过程中易引起误诊、误治，常使病情拖延加重导致脊柱畸形、脊髓神经损伤等严重后果，BS误诊报道屡见不鲜[6-7]。本研究回顾性分析了201例BS患者的临床资料，总结其发病特点，以期为BS的防治提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料:根据本研究纳入及排除标准，共有201例BS患者符合纳入标准，其中男性142例，女性59例，男女比例为2.41∶1,平均年龄(53.21±10.94)岁。纳入标准：①入选病例均由2名及以上具有丰富临床经验的主任医师确诊；②符合我国布病的诊断标准[8]；③具有完整的医疗资料。排除标准：①合并其他类型脊柱炎；②不能明确排除脊柱肿瘤者。对复发病例按单例计算。

1.2 观察指标：分析人口学、临床表现、实验室检查、侵袭部位的特点。

2 结果

2.1 人口学特征:本组患者发病年龄20～73岁，中位年龄53岁，平均年龄(53.21±10.94)岁；女性平均发病年龄(55.66±9.42)岁，男性平均发病年龄(52.19±11.38)岁，男性发病早于女性，差异具有统计学意义(P<0.05)；40～69岁为发病高峰年龄，共170例，占84.58%。其中农牧民149例，占74.13%；其他52例，占25.87%。有牛羊等家畜接触史139例，占69.15%；接触史不详62例，占30.85%；长居农村175例，占87.06%；城镇26例，占12.94%，农村居民与城镇居民比例为6.73∶1，见表1。

表1 BS患者年龄、性别、居住地、暴露史、职业分布情况

2.2 临床表现:201例患者患病过程中均存在不同程度的腰背部疼痛，其中同时伴有发热112例(55.72%)、乏力92例(45.77%)、大汗80例(39.80%)、体重下降44例(21.9%)、神经受损体征73例(36.3%)、食欲减退17例(8.5%)、寒战9例(4.5%)等，见表2。

表2 201例患者临床表现

2.3 实验室检验:有77例患者进行成人布氏杆菌血培养检验，阳性21例，阳性率为27.27%；201例患者布氏杆菌凝集试验结果均显示阳性(100%)。193例患者入院时进行ESR检测，平均值为(42.41±26.15)mm/h，阳性158例，阳性率为81.87%。195例患者入院时做hs-CRP检测，hs-CRP平均值(32.42±31.06)mg/L，阳性179例，阳性率为91.79%，见表3。

表3 201例患者实验室检验结果

2.4 侵袭部位:综合患者DR、CT、MRI检查检查结果，201例患者有腰椎病变321节(74.30%)，颈椎病变41节(9.49%)，胸椎病变36节(8.33%)，骶椎病变34节(7.87%)。病变侵犯单节段158例，占78.60%；侵犯相邻3个椎体20例，占9.95%；侵犯相邻3个以上椎体5例，占2.49%；跨节段感染9例，占4.48%；单个椎体侵犯5例，占2.49%。4例患者影像学检查未见明显侵犯迹象。

3 讨论

3.1 人口学特征：ULU-KILIC[9]、LEBRE[10]等分别报道了293例、54例BS，患者平均年龄为(51.4±16.2)岁和中位年龄54.8岁，与本研究结果相似，提示BS在中老年人群中较常见，考虑为中老年人群主要从事畜牧业，与病畜接触机会较多有关。有研究结果表明，男性是布病患者发生BS的危险因素[11]。本组患者男女比例为2.41∶1，考虑与男性患者从事畜牧业养殖较多有关。BS人群主要是从事牲畜养殖、屠宰场工人、兽医等职业[12]，宁夏地区大部分农户家中饲养家畜，日常生产方式中接触家畜较多，因此在全国范围内仍是布病多发省份。本组患者农牧民占74.13%，与文献报道结果一致[12]，符合BS的职业分布特征。本组患者农村居民与城镇居民比例为6.73∶1，该结果显示农村为布病高发区，卫生部门应加强农村地区布病的预防宣传及防护工作。

3.2 临床表现：布病发病机制复杂，在疾病发生发展过程中细菌、毒素以及变态反应均有不同程度的参与[13]。布病病理变化极为广泛，几乎人体所有的组织器官均可受到侵犯，布氏杆菌进入人体后释放的内毒素经血液和淋巴液循环到达组织器官后可引起多种多样的临床表现[14]，可表现为全身性症状，也可仅表现为局部症状。脊柱感染布氏杆菌后通常有2～4周的潜伏期[15]，当病情进一步加重时BS可表现为腰背部疼痛、发热、大汗、乏力、体重下降、神经受损体征、食欲减退等临床表现。其中腰背部剧烈疼痛是BS典型临床表现之一，也是最常见的症状。有学者总结BS的临床表现为BS三联征：腰背部疼痛、发热、椎间隙及椎体感染症状[4，16]。但患者自发病以后如未能及时就诊或在治疗过程中误诊以及不规范使用抗生素可使病情迁延不愈，逐渐发展成慢性迁延期病情，导致临床症状不典型。另外，BS可导致骨质破坏使脊柱失稳以及椎旁、椎管内脓肿形成压迫脊髓和神经根或炎症刺激而导致神经受损体征。本组患者体格检查中发现有神经受损体征者占36.32%，因延误诊断与更具破坏性病变的形成和神经功能受损之间存在着明确的关系[5]，所以对于诊断为BS的患者应早期进行详细的体格检查及影像学评估，以了解患者神经根及脊髓有无受累情况，以防止对患者造成不可逆性的损害。综合本研究结果可知，剧烈的腰背部疼痛为BS特征性临床表现之一，对于伴或不伴有发热、大汗、乏力、神经受损体征的患者，应考虑到BS的可能，尤其是有长期羊、牛等家畜接触史且生活在布病流行区的患者。

3.3 实验室检查:对临床表现、流行病学特点符合BS的患者，可进一步做血清学检查以明确诊断。成人布氏杆菌血培养阳性被视为诊断BS的“金标准”[15-16]，该检查灵敏度低但特异度高，并且能够明确病原菌种类。但在临床应用中由于其血培养阳性率低、培养条件高、培养周期长等原因，目前无法作为BS诊断的常规检查[1，16]。本组患者血培养阳性率仅为27.27%。试管凝集试验(SAT)是目前我国诊断布病的基石，具有较高的准确性和特异性，是诊断布病的法定试验方法之一。该试验方法操作简单，不会受非特异性因素的影响，对于可疑BS的患者，如SAT结果阳性即可确诊[8]。本组所有患者均行SAT检测且结果均为阳性。ESR和hs-CRP在BS患者中常明显升高，ESR用于评估病情的活动度，hs-CRP用于评估炎症水平[17]。因此，进行ESR和hs-CRP检测对病情的判断以及治疗方案的选择至关重要。本组193例做ESR检测、195例做hs-CRP检测，均具有较高的阳性率，提示对于BS病情的评估均具有良好的应用价值。虽然ESR和hs-CRP能高效地发现人体的感染，但是对BS的诊断无特异性，因此仅能作为评价BS活动性和治疗效果的有效指标[18]。

3.4 布病的侵袭部位:布氏杆菌可侵犯脊柱任何节段，但以腰椎感染最常见，颈椎、胸椎、骶椎次之。本研究腰椎感染占74.30%，颈椎占9.49%，胸椎占8.33%，骶椎占7.87%，其中腰4椎体(22.45%)侵犯最常见，此结果与以往的研究类似。病变范围多为单节段感染，多节段及跨节段感染较少见。本组患者单节段感染158例(78.60%)，多节段与跨节段感染43例(21.40%)，此结果与LAIYONG TU[9，19-20]等报道的结果一致。

综上所述，本研究中收治的BS患者，男性多于女性且发病年龄多在40～69岁，以农牧民人群为主，存在一定的家畜及畜产品接触史，患者主要以腰背部剧烈疼痛症状就诊。常见侵袭部位以腰椎为主，单节段感染居多。对于符合布病流行病史的患者，需完善SAT、ESR、hs-CRP及影像学检查进一步明确诊断，评估病情，从而为患者提供及时有效的诊疗。