肿瘤浸润淋巴细胞与食管胃结合部腺癌患者预后关系

陈仙梅，缑艳琴 ，李 燕，呼圣娟，刘建芳，于晓兵

近年来食管胃结合部腺癌的发病率有所上升[1]。文献报告食管胃结合部腺癌患者术后5年生存率仅25%[2]，分析预后相关因素可能与大体分型、淋巴结转移等有关，目前仍缺乏系统性的研究。肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)是指存在于肿瘤实质、间质内的免疫细胞，是肿瘤微环境的组成部分之一，也是机体内免疫系统对肿瘤局部免疫应答的直接反应。有研究显示，TILs比例与乳腺癌、食管癌等肿瘤预后密切相关[3-4]。本文分析食管胃结合部腺癌患者术后组织中TILs与食管胃结合部腺癌患者的相关性，进一步了解其预后相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集分析2016年1月至2017年7月在宁夏回族自治区人民医院进行根治性手术诊断为食管胃结合部腺癌患者的临床病理资料，包括患者性别、年龄、术后肿瘤直径、淋巴结转移数目、组织学分级等。治疗后长期规律随访资料完整的食管胃结合部腺癌患者130例，其中男性 92例，女性38例；年龄40～87岁，中位年龄61岁。根据术后病理检查结果，均证实为0～Ⅲ期的胃癌患者。入组标准：①首次发现食管胃结合部腺癌进行根治手术治疗且术前未接受任何治疗，术后病理组织学诊断明确；②术后随访资料完整，终点事件、终点状态明确者。排除标准：①患有自身免疫性疾病或近1个月内因肿瘤原因接受急诊手术治疗；②随访数据不完整；③术前接受过放化疗或其他治疗者。目前食管胃结合部腺癌尚无独立分期指南，分期根据第8版UICC及AJCC胃癌临床TNM分期进行分析。

1.2 方法：病理评估参照2014年国际TILs工作组推荐的测量乳腺癌组织中TILs比例的具体方法[5]。取术后石蜡标本通过H-E染色切片评估食管胃结合部腺癌患者组织中TILs比例，具体如下：①肿瘤浸润淋巴细胞定义为肿瘤基质内的单核细胞(包括淋巴细胞和浆细胞)所占间质面积比，排除了粒细胞和其他多形核白细胞；②评估肿瘤间质中的淋巴细胞，边界位置的TILs也可评估，瘤外、上皮内TILs以及肿瘤周围的三级淋巴结构不评估；③避开坏死或纤维化区域；④选择肿瘤低倍镜下扫视整个区域，选择10个有代表性的区域进行评估，取平均值，评估肿瘤边缘基质区内单核细胞填充面积的百分比；⑤采用双盲法，由3名病理科高年资医师分别评估，取评估数值的均值；⑥间质组织中TILs比例<50%为低比例组，TILs比例≥50%为高比例组。

1.3 随访：患者术后采用长期在门诊或住院复查、电话随诊等形式随访，随访截止时间2020年12月31日或死亡。总生存期为自手术之日起至患者死亡或最后随访结束的月份数。随访时间为7.8～49个月。

1.4 统计学方法：采用 SPSS 19.0统计软件，采用 Cox 比例风险模型进行单因素和多因素分析，结合Kaplan-Meier生存曲线进行总生存率分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基本特征：130例患者中，0～Ⅰ期32例(24.62%)，Ⅱ期21例(16.15%)，Ⅲ期77例(59.23%)。130例食管胃结合部腺癌患者中高TILs比例组为51例，占39.23%；低TiLs比例组为79例，占60.77%。

2.2 影响食管胃结合部腺癌患者生存的单因素分析：通过Cox单因素分析得出患者的性别、年龄、肿瘤分化程度与患者的总生存率差异无统计学意义(P>0.05)；淋巴结转移、肿瘤浸润深度(T分期)、TILs比例、肿瘤直径与患者生存率差异有统计学意义(P<0.05),见表1。高TILs比例组总生存率为92.16%，低TILs比例组总生存率为63.29%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。高、低TILs比例组Kaplan-Meier生存曲线见图1(封三)。

表1 食管胃结合部腺癌Cox单因素分析结果

2.3 影响食管胃结合部腺癌患者预后的多因素分析:患者预后(生存=0，死亡=1)为因变量，以单因素分析中有统计学意义指标(TILs比例、T分期、淋巴结转移、肿瘤直径)为自变量，进行Cox模型多因素分析，结果显示TILs比例、T分期、淋巴结转移、肿瘤直径是患者预后的独立影响因素，见表2。

表2 食管胃结合部腺癌患者预后相关多因素分析

3 讨论

免疫系统是影响肿瘤转归的一个主要因素，文献指出大多数癌症存在免疫逃逸、免疫监视，残存的抗肿瘤免疫活跃征象表示预后良好[6]。TILs 是存在肿瘤微环境中具有异质性的一种淋巴细胞亚群，主要包括T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK髄细胞、巨噬细胞等,参与抗肿瘤局部免疫状态反应。LEE J S等[7]的一项荟萃分析共纳入22名学者的2 941例患者，结果表明TILs的高表达(主要是CD8淋巴细胞)可能是胃癌患者潜在的预后标志物。本研究证实肿瘤浸润淋巴高表达TILs组患者生存期明显延长，组织中TILs表达与食管胃结合部腺癌预后密切相关，证实了免疫与食管胃结合部腺癌患者预后有明显相关性。

目前TILs已被证实与乳腺癌[8]的预后相关，国际TILs工作组2014年推荐的测量乳腺癌组织中TILs比例的具体方法[5]，并证实可以通过H-E染色切片评估TILs比例。

MATSUTANI S[9]等报道，通过H&E染色切片观察结肠癌患者肿瘤浸润免疫细胞密度和免疫组化观察肿瘤浸润性CD4+/CD8+/T淋巴细胞总数呈显著正相关性，发现结直肠癌H&E染色切片中肿瘤浸润免疫细胞作为合理的免疫生物标志物，因此H-E染色评估TILs比例不仅在乳腺癌中可行，在结肠癌患者中也可以尝试采用。H-E染色方法检测TILs比例，方法检测方便，廉价易得，便于指导临床工作。

蒋继文等分析了219例食管胃结合部腺癌患者的生存情况，发现术后1、3、5年总体生存率分别为91%、70%和55%，预后主要与淋巴结转移率、TNM分期、手术方式等有关[10]。目前分析免疫系统在食管胃结合部腺癌中的作用的研究较少。本研究通过单因素、多因素分析，证明食管胃结合部腺癌患者的预后不仅与淋巴结转移、肿瘤浸润深度、肿瘤直径大小有关，而且与TILs比例存在明显相关性，提示食管胃结合部腺癌患者的预后可能与免疫系统存在相关性。本研究通过H-E染色测定TILs所占间质细胞比例，证实食管胃结合部腺癌患者高比例TILs比低比例肿瘤浸润淋巴细胞预后好，生存率为92.16%，低比例TILs组的生存率为63.3%，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。与既往文献报道食管胃结合部腺癌患者CD8阳性T细胞预后较好相似[9]。我们通过多因素分析发现，TILs是食管胃结合部腺癌患者预后独立影响因子，TILs可能成为除浸润深度、淋巴结转移等以外的重要预后指标。此外，通过多因素分析，得出在食管胃结合部腺癌患者中TILs具有重要的抗肿瘤作用，推测TILs有望成为食管胃结合部腺癌患者预后的相关指标。