突发重大传染病事件组织抗逆力框架、影响因素及干预的研究进展

陈汝婕,于海容,师文文,桂莉

(海军军医大学 护理系，上海 200433)

近年来，突发公共卫生事件频发，尤其是接踵而至的突发重大传染病事件，对医疗卫生系统构成巨大的威胁和冲击[1]。医院或卫生系统必须具备能够应对突发重大传染病事件的能力。灾害抗逆力研究受到各组织(如城市、社区、卫生系统)的广泛关注，旨在推动组织灵活应对灾害[2]。因此，本综述聚焦突发重大传染病事件，回顾此背景下医院或卫生系统抗逆力的框架、影响因素以及提升策略，以期为相关研究提供启示，并推动医护人员对医院或卫生系统复杂性的认识和对相关策略的思辨能力。

1 相关概念

1.1 突发重大传染病事件 突发重大传染病事件在国内尚无明确定义。我国《国家突发公共卫生事件应急预案》中对“重大传染病疫情”的定义是某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大量患者或死亡病例，其发病率远远超过常年的发病率水平的情况[3]。因此，本研究认为突发重大传染病事件是指某种传染病的突然发生、波及范围广泛且导致大量传染或死亡病例，其发病率远远超过常年发病率的情况。

1.2 抗逆力 抗逆力研究始于力学研究，而后逐渐引入社会科学、生态学以及医学等领域[4]。目前，抗逆力定义根据其所在学科领域和研究对象的不同存在一定的差异，在灾害抗逆力研究中由国际减灾战略署(United Nations International Strategy for Disaster Reduction,UNISDR)提出的抗逆力定义受到广泛认可，是指“一个暴露在危害中的系统、社区和社会通过及时且有效的方式，包括通过保护和恢复其基本结构和功能，来抵抗、吸收、适应危害并从危害中恢复的能力”[5]。因此，本研究沿用UNISDR的抗逆力定义。

2 突发重大传染病事件组织抗逆力框架

2.1 突发传染病卫生系统抗逆力(health system resilience for emerging infectious diseases，HSREID)框架 Palagyi等[6]开发的HSREID框架将卫生系统分为“硬件”(基础设施和医疗供应、人力资源、监测和沟通机制)和“软件”(治理、信任)两部分，共包含25个要素(见表1)，可用于检查中低收入国家的卫生系统在突发传染病事件中的准备情况。该框架虽不设评价标准，但仍可为卫生系统在应对突发传染病事件的准备和响应上提供指向性的检查。已有学者应用该框架来检查喀麦隆[7]、加拿大[8]等国家的卫生系统在新冠疫情中的抗逆力情况。

表1 HSREID框架

2.2 严重后果传染病事件卫生系统抗逆力检查表(a checklist to improve health care system resilience in high-consequence infectious disease events) 该调查表由Meyer等[9]拟制，包括卫生保健设施和卫生保健人员两个部分。其中，前者包括明确的定点救治和转运、设施布局和废物管理、社区关系、患者确诊和隔离能力、一般卫生服务的提供、科研以及实验室6个主题；而后者包括心理影响、单位职工、人员培训和演习、临床个人防护用具4个主题。各主题下都包含2～4个检查条目，检查条目描述了具有抗逆力的卫生系统所应具备的条件或能力，如在患者确诊和隔离能力主题下的其中一条检查条目指出医疗卫生机构应存在与当地卫生部门之间的规律沟通以迅速识别有风险的患者。

2.3 其他 许多抗逆力框架开发也关注到包括传染病疫情在内的多种灾害，主张框架的普适性，可被用于分析组织在突发重大传染病事件中的抗逆力情况。

2.3.1 具备抗逆力的卫生系统框架[10]该框架包括意识、多样性、自我调节、整合和适应性5个要素，即具备抗逆力的卫生系统能够及时了解并识别自身以及环境的基本情况，满足多样化的医疗需求，自我调节以平衡危机事件和基本医疗需求，整合信息、协调各部门力量，并能够改进自身功能以适应危机事件。在该框架的基础上，Kruk等[11]还开发了卫生系统抗逆力指数，但该指数并不提供评价卫生系统抗逆力水平高低的标准，仅给出各要素下具有抗逆力的卫生系统的功能或特征以及实现的具体措施。

2.3.2 卫生系统抗逆力概念框架[12]该框架结合了英国国际发展部提出的抗逆力框架等概念性框架，以医院为对象首先明确系统面对的不良事件类型，其次给出医院应对不良事件的策略的10个维度，包括治理、干预、人力、文化和社会价值、经济、计划和指南、系统特性、卫生部门管理、信息系统以及环境和安全。随后关注实施这些策略对医疗服务可接近性、可接受性、可获得性、可负担性和适用性产生的影响。最后医院抗逆力的过程包括吸收、适应和转变，最终结局可能是改善、恢复、恶化或崩溃中的情况。

2.3.3 卫生系统抗逆力框架 Haldane等[13]开发并应用该框架分析了28个国家在应对新冠疫情时的抗逆力举措。该框架以世界卫生组织(World Health Organization,WHO)构建的卫生系统模块为基础，形成包括社区参与、治理和融资、卫生人力、医疗产品和技术、公共卫生功能和卫生服务提供在内的6个基本要素，为检查不同卫生系统抗逆力情况提供指导。

2.3.4 灾难性医疗需求激增情景下卫生系统抗逆力评价框架 王璐等[14]结合WHO的卫生系统模块和WHO有效应急项目准备要素，并基于熵流理论构建框架。该框架认为卫生人力、卫生信息、卫生融资、领导与治理、医疗技术组成卫生系统投入熵流；卫生服务提供和卫生服务利用组成卫生系统产出熵流；健康结果改善和社会财务风险保护组成卫生系统结果熵流。卫生系统在面临灾难性医疗需求激增的情境下可通过投入人力、信息、经费、管理和技术方面的负熵使系统重新达到稳定状态。

2.3.5 医院应对重大突发公共卫生事件的韧性建设框架 周一丹等[15]从冗余性视角构建了内外部资源交流的框架。框架模型中呈现了在技术、组织、经济和社会维度上的医院韧性建设的内部冗余性策略和多方向国家资源流动的医院韧性建设的外部冗余性路径。

3 突发重大传染病事件组织抗逆力影响因素

3.1 组织内部资源 组织内部资源包括如基础设施、人员和设备等维持组织功能的基本结构。利比里亚[16]、印度[17]和中国农村城市[18]等发展中国家，卫生人力资源薄弱，在应对新冠疫情时，对卫生系统的抗逆力产生了消极影响。其次，医疗资源(如床位、医院)的不足，缺少药物和个人防护装备等物资[7]将导致医疗挤兑甚至卫生系统的瘫痪；而符合传染病救治的病区设置能够保证医护人员的安全从而稳定医院的抗逆力水平[19]。另外，组织在应对突发重大传染病事件或其他灾害方面的经验也对其抗逆力产生重要影响[20]。

3.2 组织外部资源 有研究显示，社区参与、政府行动、可持续融资等能提高卫生系统的抗逆力水平。实证研究[21]发现，利比里亚卫生系统在埃博拉疫情中通过社区与卫生系统之间的信息提供、协商、参与以及社区赋权的形式，有效提升了卫生系统工作效率和彼此之间的信任，并改善沟通从而促进卫生系统的良性循环。其次，政府行动[22]如澳大利亚新南威尔士州和加拿大安大略省的政府机构在疫情中通过指挥卫生响应、监测病例、建模预测和反思经验教训的方式促进医疗卫生方面的抗逆力。另外，增加国家的卫生支出、社会资助等可持续融资[23]将使卫生系统在应对突发重大传染病事件上变得更加游刃有余。

3.3 各类资源间的联系 沟通、重组[23]、自我调节[24]等影响因素，可通过指挥或管理协调各部分资源对组织抗逆力产生积极影响。在突发重大传染病事件中指定符合救治条件的传染病转诊医院[20]，调用社区资源以缓解省级医院救治压力，监测组织资源情况，重组医院内工作流程和患者管理[25]等，可增加组织内或组织间的联系和资源流动。另外，卫生系统通过与公众之间透明化的沟通能够与之建立良好的信任关系，从而推动必要的公共卫生策略的实施[26]。

4 突发重大传染病事件组织抗逆力提升策略

4.1 扩充组织资源 突发重大传染病事件下涌现的大量患者要求卫生系统或医院必须快速扩大组织的规模来缓解压力。如，提高国家卫生支出、卫生系统或医院加强与社区之间的联系，扩充并稳定卫生人力，建立新的救治机构等方法[13]，向组织内部引入资金、信息、人力和物力等各方面资源，以应对突发重大传染病事件。另外，在突发重大传染病事件背景下电子信息技术能够减少人员之间的接触从而降低病毒传播的风险[27]。

4.2 重组组织资源 明确且有效的指挥系统可统筹调配组织资源从而提升组织的抗逆力，如Thomas等[26]提出加强卫生系统抗逆力的策略包括对卫生系统具有强大远见和沟通能力的有效参与性领导。其次，通过对卫生系统内资源的全局性把握，保证在突发重大传染病事件中对各部分资源的科学调配，如外科治疗团队中的麻醉师支援抗疫一线救治为呼吸衰竭的患者提供插管技术[28]。另外，合理的组织内部物资、空间分配以及对可持续融资的规划同样能够提升组织抗逆力。

4.3 提升专业能力 卫生人力的专业能力包括在救治技能、服务水平以及应急能力等方面的提升能够促进组织抗逆力发展。如，WHO主持的热带病研究项目[29-30]、乌干达公共卫生系统设立的公共卫生奖学金计划[31]培育了具备传染病知识和技能的医务工作者。塞拉利昂的一项研究发现，社区监测和给予卫生工作者的非经济奖励能够提高诊所的利用率和患者满意度[32]。Lakissian等[33]通过在医院内的COVID-19情景模拟演练推动医护人员对知识和技能的掌握并促进并医护间合作。

5 启示

5.1 突发重大传染病事件组织抗逆力评价研究有待深化 目前，国内外已开发了较多的组织抗逆力框架[5，34]，但针对突发重大传染病事件组织抗逆力的框架却较少，特别是医院抗逆力框架。且仅有的部分突发重大传染病事件相关组织抗逆力框架尚停留在提供建议或指导分析的层面，相应的组织抗逆力的评价工具未得到开发，难以直观了解组织抗逆力的优势和劣势。因此，有必要从研究对象的特点出发，开发可供定性或定量评价突发重大传染病事件组织抗逆力的本土化工具。

5.2 突发重大传染病事件组织抗逆力影响因素需系统分析 对组织抗逆力产生影响的组织内部资源不仅包括组织结构，还包括组织的特征、能力、属性等多方面因素；加之，组织抗逆力影响因素分析不应仅局限于组织内部，抗逆力研究现已进入社会-生态系统抗逆力发展阶段[4]，有必要结合组织所在的社会环境分析其抗逆力影响因素。另外，突发传染病事件的不同发展阶段以及传染病本身的特征亦或对组织抗逆力产生影响[35-36]，有必要根据突发重大传染病事件的发展和传染源的流行病学特征来分析组织抗逆力影响因素。

5.3 可从组织视角开展突发重大传染病事件医院抗逆力研究 近年来，医院灾害抗逆力研究对突发重大传染病事件的关注较少，有必要从组织视角开展突发重大传染病事件医院抗逆力研究。一方面，医院运转涉及的部门众多且各单位或组织之间关系复杂[37]，有必要从组织视角分析医院抗疫的院内外各部门对医院抗逆力产生的影响，并开发相应的抗逆力评价工具。另一方面，医护人员特别是护理工作者在医疗机构中的占比巨大，其工作内容复杂且与院内外各类人员之间接触广泛，可通过组织视角促进护理人员认识医院抗疫工作的整体性，推动护理队伍管理和医院抗逆力建设[38]。

【关键词】突发重大传染病事件；组织抗逆力框架；影响因素；干预

doi：10.3969/j.issn.2097-1826.2022.10.022

【中图分类号】R47；R823【文献标识码】A

【文章编号】2097-1826(2022)10-0084-04