CT检查联合血淀粉酶、脂肪酶在慢性胰腺炎分期诊断中的应用价值

朱亚莹，朱奎江，陈俊才

(1.成都上锦南府医院放射科，四川 成都 610000；2.彭州市人民医院放射科，四川 彭州 611930)

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是一种胰腺局部或弥漫性慢性进展炎症疾病，临床以持续性腹痛、腹泻、消化不良、胰腺外分泌功能不全等为主要临床症状[1]。明确患者的临床分期是提高CP治疗效果，保证患者良好预后的重要手段[2]。CT是临床诊断CP的重要影像学手段，其分辨率较高，不受患者体位、胰腺位置、胃肠内气体和周围组织器官的影响，增强扫描可进一步缩小病变范围，临床诊断准确率较高[3]。但有研究[4]发现，CT诊断中晚期CP的敏感性较高，难以发现早期胰腺改变。血淀粉酶(SAMY)、脂肪酶(lipase，LPS)是临床评估胰腺炎的常用指标，其水平变化与急、慢性胰腺炎的病程进展密切相关[5]。目前， CT、SAMY和LPS在急性胰腺炎中的应用研究已有报道，但CT联合SAMY、LPS检测对CP分期诊断的价值有待进一步验证。本研究旨在探讨CT、SAMY、LPS及其联合检测在CP分期中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年6月成都上锦南府医院收治的106例CP患者为研究对象，其中男性69例，女性37例；年龄28～65岁，平均(46.58±6.74)岁；体质量指数21～26 kg/m2，平均(23.19±2.03)kg/m2；病程1～8年，平均(5.27±2.25)年；合并症：糖尿病31例，高血压26例。纳入标准：(1)临床检查符合CP的诊断标准[6]，患者存在间歇性或持续性上腹部疼痛等症状，体征包括上腹部压痛、腹部可扪及包块、营养不良、黄疸等；腹部超声可见胰腺区伴声影的高回声病灶、胰管形态变化；实验室检查显示血清淀粉酶水平异常、胰腺内分泌和(或)外分泌功能不全；病理学检查显示胰腺腺泡组织减少或纤维化；(2)年龄≥18岁；(3)均接受CT检查，影像学资料完整。排除标准：(1)存在胰腺外伤或胰腺切除史患者；(2)合并其它恶性肿瘤患者；(3)存在重要脏器功能障碍患者；(4)存在认知功能障碍难以配合检查患者。

1.2 方法

1.2.1 临床分期 根据患者的临床症状、参考M-ANNHEIM临床分期标准[7]对患者进行分期：(1)Ⅰ期为无胰腺功能不全症状，伴或不伴血淀粉酶升高和影像学急性炎症改变；(2)Ⅱ期为部分胰腺功能不全，出现假性囊肿、左侧门脉高压、消化道梗阻和胰瘘等并发症；(3)Ⅲ期为完全胰腺功能不全，出现吸收不良、脂肪泻、糖尿病和体重减轻等症状。

1.2.2 影像学检查 采用飞利浦64排多层螺旋CT机行仰卧位全结肠扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mAs，螺距0.798 mm，层厚1 mm，扫描速度0.5 s/转，扫描时间8～12 s。检查前24 h嘱咐患者控制饮食，检查前6 h开始服用洗肠液，1瓶洗肠液+500 mL水于15 min内口服完。分别于检查前45 min、30 min和15 min口服甘露醇混合液(20%甘露醇250 mL+5%糖水500 mL+水250 mL)450～500 mL；扫描前10 min，肌肉注射东莨若碱注射液(0.5 mg)，扫描前再次口服饮用水200 mL。平扫结束后，使用双筒高压注射器于肘静脉注射对比剂(Gd-DTPA-BMA，0.01 mmol/kg)，注射速度2.5 mL/s，最大剂量为100 mL。注射对比剂后25～30 s行动脉期扫描，60 s后行静脉期扫描。

1.2.3 图像分析 由两名具有丰富诊断经验的放射科医师采用双盲法对图像进行分析，共同阅片达成一致。CT检查的诊断标准为：存在胰腺钙化、胰管扩张、胰腺萎缩等典型特征。

1.2.4 血清SAMY、LPS水平检测 收集患者入院后的空腹肘静脉血5 mL，3 500 rpm离心5 min，分离上清液后低温保藏待测。使用全自动生化分析仪(BS-180型，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)，采用速率法检测血清SAMY、LPS水平，仪器自动计算SAMY、LPS浓度。试剂盒由罗氏CObas提供。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不同分期CP患者CT影像学特征

106例患者中，Ⅰ期39例，Ⅱ期42例，Ⅲ期25例。CT显示，Ⅰ期患者病灶周围密度均匀，胰腺边界清楚；Ⅱ期患者病灶周围密度欠均匀，胰腺边界模糊，存在不同程度的肿大及高密度影，胰周可见积液；Ⅲ期患者胰腺边界模糊，可见脓肿或积液，周围脂肪层消失。见图1。

2.2 不同分期CP患者胰腺异常影像学特征比较

Ⅱ期、Ⅲ期患者胰腺钙化、假性囊肿发生率均高于Ⅰ期患者(P<0.05)；Ⅱ期、Ⅲ期患者胰腺钙化、假性囊肿发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；三期患者胰腺萎缩、胰管扩张比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同分期CP患者胰腺异常影像学特征比较[n(%)]

2.3 不同分期CP患者血清SAMY、LPS水平比较

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期CP患者血清SAMY、LPS水平随病程进展升高(P<0.05)。相关性分析显示，血清SAMY、LPS水平与CP分期呈正相关(r=0.378、0.351，P=0.024、0.029)。见表2。

表2 不同分期CP患者血清SAMY、LPS水平比较

2.4 CT、血清SAMY及LPS对CP分期的诊断价值

ROC曲线分析显示，CT诊断Ⅰ期CP的AUC值为0.693；当血清SAMY水平为100.50 U/L时，其诊断Ⅰ期CP的AUC值为0.763；当血清LPS水平为275.70 U/L时，其诊断Ⅰ期CP的AUC值为0.729；三者联合诊断的AUC值、灵敏度和特异度分别为0.844、86.96%、85.71%。联合检测诊断Ⅰ期CP的AUC值均大于单一检测方法(P<0.05)。见表3及图2。

表3 CT、血清SAMY和LPS对CP分期的诊断价值

3 讨论

药物治疗和手术治疗是临床治疗CP的主要方法，而临床分期对治疗方案的选择具有重要意义[8]。由于不同地区超声内镜检查水平存在差异，当前我国对CP的分期主要依据患者临床症状进行综合判断，敏感性较低[9]。有学者[10]认为，可通过常规超声、CT等影像学检查在CP的临床分期方面取得一些提示。

本研究发现，不同分期CP患者存在CT影像学特征差异，其中，Ⅱ期、Ⅲ期患者的胰腺钙化、假性囊肿发生率均高于Ⅰ期患者(P<0.05)，提示胰腺钙化、假性囊肿主要发生于CPⅡ期、Ⅲ期。胰腺腺泡组织的减少及纤维化是CP的基本组织学改变，胰腺组织的纤维化会导致胰管内结石、蛋白栓子的形成，出现多发性钙化；而随着慢性炎症浸润的进一步发展，胰管出现局部阻塞或狭窄，周围组织坏死包裹后出现囊性扩张，最终形成假性囊肿[11]。本研究中，不同分期患者的胰腺萎缩、胰管扩张发生率差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与胰腺萎缩、胰管扩张在早期就可出现，并伴随CP发展的整个周期有关。既往研究[12-13]发现，部分CP患者存在血清SAMY、LPS水平升高的现象，但CP诊断与SAMY、LPS升高的相关性较差。不同分期CP患者的FE-1水平差异有统计学意义(P<0.05)，且Ⅰ期<Ⅱ期<Ⅲ期；相关性分析显示，血清SAMY、LPS水平与CP分期呈正相关，提示血清SAMY、LPS水平可能与CP的进展相关。SAMY、LPS主要由胰腺分泌，其水平异常升高，与胰腺分泌功能损伤有关。一项单中心回顾性研究[14]发现，约有37%～54%的CP患儿存在血清SAMY、LPS水平升高的现象。在致病因素的作用下，腺泡细胞受损，激发炎症因子的释放，产生肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、趋化因子单核细胞趋化蛋白-1等，诱发组织慢性炎症反应，引起血清SAMY、LPS浓度的升高；随着胰腺功能不全的加重，胰腺细胞功能耗竭，酶物质自胰腺实质组织向外周循环流入明显，外周血SAMY、LPS浓度进一步升高[15]。但目前有关不同分期CP患者血清SAMY、LPS水平比较的研究报道较少，尚不明确SAMY、LPS水平是否与CP分期一定存在相关性，本研究结果有待进一步验证。

尽管血清SAMY、LPS水平变化与胰腺疾病的发生存在一定关系，但与胰脏组织的损伤程度相关性较弱，想要提高CP的诊断率，还需合并其他检测手段。进一步比较CT、血清SAMY、LPS水平及其联合检测诊断CP分期的价值发现，联合检测对Ⅰ期CP的诊断效能优于单一检测方法(P<0.05)，提示CT、血清SAMY、LPS检查对CP临床分期具有一定价值，三者联合检测可提高对Ⅰ期CP的诊断准确率。CT空间分辨率高、扫描速度快，对于胰腺的弥漫性增大、形态学改变，甚至直径小于2 cm的胰腺病灶也可准确分辨，优势明显[16]。有学者[17]发现，CT诊断Ⅱ期、Ⅲ期CP的敏感性约为60%～95%、77%～100%，但难以发现早期胰腺改变，其原因可能是Ⅰ期患者主要存在胰腺体积改变及胰管扩张等症状，胰腺外分泌实质减少、不规则纤维化等组织学改变较少，影像学鉴定困难。因此，临床对于CT等影像学辨识不清的患者，可考虑辅以血清SAMY、LPS水平检测。

综上，CT检查和血清SAMY、LPS对CP临床分期的诊断具有一定价值，联合检测可提高对Ⅰ期CP的诊断准确率。