不同血液净化治疗尿毒症患者药物性脑病的疗效观察

李在楠

近年来慢性肾脏病患病率明显升高,尿毒症患者数量也随之增多,随着血液净化治疗技术的进步,尿毒症患者的生存率及生存时间也显著增加。尿毒症因其营养不良、贫血等导致患者免疫功能低下［1］,易并发呼吸道、胃肠道、泌尿道及血管通路等感染并发症。患者一旦出现感染并发症,需应用抗菌药物治疗,观察发现部分尿毒症患者应用抗菌药物后出现神经精神症状,除其他脑部器质性疾病,称之为抗菌药物相关性脑病［2］,本文简称药物性脑病。其病因可能是尿毒症患者因肾脏排泄功能下降,导致药物及其代谢产物不能及时有效清除而蓄积体内,透过血脑屏障影响脑细胞功能及代谢,出现精神神经症状,严重者可危及生命。本研究对尿毒症患者药物性脑病进行血液透析联合血液灌流与连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗的效果进行对比分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年2 月～2021 年6 月收治的32例应用抗菌药物治疗后出现药物性脑病的尿毒症患者,均口服及静脉应用第二代、三代头孢菌素类抗菌药物。其中男18例,女14例；年龄54～86 岁,平均年龄(68.2±6.8)岁；所有患者均为慢性肾脏病5期规律血液净化治疗患者,血液透析治疗2 次/周,在线血液透析滤过治疗1 次/2 周。患者原发病情况：慢性肾小球肾炎17例,糖尿病肾病10例,高血压肾小动脉硬化4例,多囊肾1例。患者自行或者遵医嘱应用抗菌药物治疗2～6 d 出现神经精神症状,主要表现为反应迟钝、谵妄、幻觉、胡言乱语、惊厥、嗜睡、昏迷等,所有患者既往均无神经精神症状表现,于本院行颅脑磁共振成像(MRI)、CT 等检查,排除脑血管疾病等脑部器质性病变。按治疗方法不同将患者分为对照组(17例)和观察组(15例)。

1.2 方法 两组患者均给予基础治疗,主要包括纠正贫血、控制血压血糖、调节水电解质紊乱以及酸碱失衡等,出现神经精神症状后停用可疑致病抗菌药物,并给予对症支持处理。

两组患者规律行血液净化治疗,对照组采用血液透析联合血液灌流治疗,血液透析机为费森尤斯4008S,透析器为旭化成聚砜膜透析器APS-15UC(膜面积1.5 m2),灌流器为健帆HA130 树脂血液灌流器,串联在透析器前,使用时长2～3 h,血液流速为180～260 ml/min(血液灌流时180～200 ml/min,灌流器移除后血流速调至220～280 ml/min),透析液流速为500 ml/min,选用碳酸氢盐溶液作为治疗透析液,灌流治疗结束后继续完成血液透析治疗至4 h,治疗周期为血液透析3 次/周+血液灌流2 次/周。观察组采用连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗,治疗周期为连续性静脉-静脉血液滤过3 次/周+血液灌流2 次/周,连续性血液净化治疗机器为费森尤斯multiFiltrate,血滤器为费森尤斯聚砜膜血滤器AV600S(膜面积1.4 m2),血流速在150～200 ml/min,置换液流速为1500～2000 ml/h,碳酸氢盐为置换液,稀释,治疗持续时间 8～12 h,血液灌流器串联于血滤器前,治疗2～3 h 后移除,继续完成连续性血液净化治疗。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗效果、意识状态改善有效和显效时间、住院时间及不良事件发生率。疗效判定标准［3］：患者临床症状完全消失,意识状态清醒为显效；患者意识状态有所改善,临床症状基本消失为有效；未达到上述标准为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。不良事件包括透析性低血压、消化道出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 (x-±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 观察组患者治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较［n(%)］

2.2 两组患者意识状态改善有效、显效时间和住院时间比较 观察组患者意识状态改善有效和显效时间及住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者意识状态改善有效、显效时间和住院时间比较(,d)

表2 两组患者意识状态改善有效、显效时间和住院时间比较(,d)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者不良事件发生率比较 观察组患者不良事件发生率13.33%低于对照组的47.06%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者不良事件发生率比较［n(%)］

3 讨论

我国需维持性血液净化治疗的尿毒症患者数目庞大,随着医疗水平的提高,血液净化治疗患者生存期延长,多数患者透析生存期长达10～20 年。在长期透析过程中因透析患者免疫力低下,易出现感染等并发症,需要应用抗菌药物治疗。而在临床中,发现尿毒症血液透析患者使用头孢菌素、喹诺酮等抗菌药物后易发生抗菌药物相关性脑病［4］,其机制可能为：尿毒症患者肾脏排泄功能下降,导致抗菌药物及其代谢产物不能及时有效的排出体外,半衰期延长,且大多数尿毒症患者合并低白蛋白血症、贫血等营养不良情况,从而使机体内的游离药物浓度升高［5］,维持性血液透析患者全身处于微炎症状态［6］,炎症状态可以使血脑屏障通透性增加,考虑蓄积的药物及其代谢产物可能透过血脑屏障作用于脑细胞影响其功能及代谢而出现精神神经症状。

血液透析主要用于尿毒症患者的维持性肾脏替代治疗,其通过弥散作用主要清除血液中的小分子水溶性物质,并清除患者体内过多的容量负荷。血液灌流通过吸附作用主要清除体内大分子、蛋白结合率高及脂溶性物质。血液滤过通过对流作用主要清除体内中分子物质［7］。连续性血液净化治疗主要清除体内中小分子物质,其治疗时间相对较长,治疗中不断补充置换液,血流动力学相对稳定,治疗中低血压发生率低,可用于难治性心力衰竭的治疗［8,9］。对血浆渗透压影响幅度小,可能对分布容积大、组织结合紧密或者室间转运缓慢的物质有清除作用,并能通过对流机制清除分子量较大的炎症因子,从而减轻患者体内的炎症状态［10-12］。相关研究显示,针对药物性脑病,单纯血液透析治疗效果欠佳,联合应用血液灌流治疗疗效更佳［13,14］。考虑血液灌流可加强清除大分子物质、脂溶性物质及蛋白结合率较高物的质,提高了药物及其代谢产物的清除效果。本文观察研究显示,观察组患者治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者意识状态改善有效时间、显效时间及住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此说明对于尿毒症患者药物性脑病,连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗疗效较血液透析联合血液灌流治疗效果更佳。考虑连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗除具备了血液灌流治疗优势,也加强了中分子物质及组织间交换转运缓慢物质的清除,并且能够清除炎症介质,减轻机体炎症反应,改善机体内环境及血脑屏障通透性,从而加强了药物性脑病的治疗疗效。且观察组患者不良事件发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此说明连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗不良事件少,安全性更高。有研究显示,对于尿毒症药物性脑病治疗,连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗疗效优于血液透析联合血液灌流治疗疗效［15］。

综上所述,连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗尿毒症患者药物性脑病效果显著优于血液透析联合血液灌流,可明显缩短患者治疗时间,且安全性更高。但由于本研究观察病例数量较少,尚需大量病例调查研究进一步指导。