《黄帝内经》中医辨证方法的探讨

李凯平

辨证论治是中医临床的核心，然“用药不难，辨证为难”[1]。李致重对“辨证”的对象“证”作了研究并作了3个结论[2]：①“证”不是“病机”，也不宜写作“证”；②“证 (候)”与西医的“症状”具有不同的内容、属性与临床意义；③“证候”是中医学的专用术语，即通过望、闻、问、切四诊所获知的疾病过程中表现在整体层次上的机体反应状态及其运动、变化，简称证或者候。此研究得到了吴梓新等[3]的认同，他们一方面指出“‘证’的本义并非‘阶段性病理概括’，而是指运用中医学的观察方法，人在疾病过程中在整体层次上的反应状态表现”，另一方面从“辨证”的目标入手，指出“病是疾病变化的全过程，‘病’则是指人体阴阳失和之动态过程。病机，即疾病发生、发展、变化全过程的内在机制”。李凯平[4]透过《黄帝内经》的研究，一方面对于“病机”或各种疾病发生的具体演化过程总结为：“各种病因→伤及人身各部之气→阴阳之用失常→阴阳合气失常→出现各种疾病”，另一方面提到在“辨证”过程里所涉及的顺逆向2种思维：“所谓‘逆’，是面对‘证候’时向 (形而)上攀爬，以‘生命之道’的作用为目标，在综合各个证候后，思考这些证候是共同由‘人生命何部之气’受伤所致；所谓‘顺’，是基于逆向思考所得的结果，透过‘阴阳之用’‘阴阳 (天地)合气’等方面往 (形而)下探索，思考‘人身某部之气’受伤是否真的可导致各个证候的发生，或对照客观存在因素与临床表现，验证思维里有关该‘疾病发生原因与演化的过程’是否合理”。本文以《黄帝内经》为研究对象 (凡本文所引用之《素问》与《灵枢》版本，分别据清光绪甲申年 (1884AD)京口文成堂摹刻宋本 (王冰《重广补注黄帝内经素问》)及清光绪甲申年 (1884AD)黄以周校刊本，并整理其中涉及“辨证方法”的原文，对当中涉及“病机”及如何透过一些方法去认识“病机”的相关条文进行综合整理与比较，分析当中涉及证候处理的思维与方法并作总结，目的在探索《黄帝内经》在临床上面对各种证候时具体如何运用辨证方法认识及验证各种疾病的“病机”。

1 辨证目标

《黄帝内经》一般以“……者，何气使然 (生)？”的方式作开始探讨生理或某病的机制，“何气使然 (生)”出现共25次，涉及了痎疟、五藏卒痛、痹、老人之不夜瞑、欠 (张口呵吸，或伸臂展腰)、哕 (呃逆)、唏 (悲泣气咽而抽息)、振寒、噫、嚏、亸 (筋脉懈惰，四肢下垂)、哀而泣涕出、太息 (叹息)、耳中鸣、啮舌、寒热瘰疬在于颈腋、目不瞑不卧出、善忘、善饥而不嗜食、病而不得卧、病目而不得视、多卧、卒然多卧等等 (上文括号内的注释取自于《类经·问十二邪之刺》)，当中提及的各种具体机制如“阴阳上下交争”“邪气客于风府，循膂而下”“寒气入经而稽迟”“(风寒湿)三气杂至……久而不去，内舍其合 (五藏六府)”“老者之气血衰……营气衰少而卫气内伐”“阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引”“寒气入 (客)于胃”“寒气客于皮肤”“胃不实则诸脉虚”“心 (气)动”“心系急而气道约”“胃中有热”“胃中空 (虚)则宗脉虚”“厥气上逆 (少阴、少阳、阳明等)”“鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去”“厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴”“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚”“精气并于脾，热气留于胃”“卫气不得入于阴，常留于阳”“卫气留于阴，不得行于阳”“肠胃大而皮肤湿，而分肉不解焉。肠胃大则卫气留久；皮肤湿则分肉不解，其行迟”“邪气留于上焦，上焦闭而不通，已食若饮汤，卫气留久于阴而不行”等等，可见《黄帝内经》对于病的认识是以探求“人身何部之气”受伤为目标，并透过“阴阳逆从之理” (《素问·征四失论》) (即前文所说的“阴阳之用失常”与“阴阳合气失常”，具体可见《〈黄帝内经〉有关疾病发生的根源与普遍机制的探讨》一文的表一)以理解各部“气”的受伤具体如何演化为各病 (或各个证候)。

2 辨证方法

《黄帝内经》把“阴阳逆从之理”放在医者辨证时首要掌握的：“诊不知阴阳逆从之理，此治之一失矣”(《素问·征四失论》)。对此吴昆[5]把“阴阳逆从之理”解释为“阴阳各有逆从，异气者为逆，同气者为从”。可见此理的认识需要基于不同“气”的比较。

“揆度奇恒”，即把患者“人身之气” (或各种生命现象的表现原理或规律)与“天地阴阳四时”及平人 (不病之人 (《素问·平人气象论》)) “人身阴阳五藏之气”正常的原理或运行规律 (“常”)相比较以审察“人身各部之气”是否有“逆”或不合于天地与人身正常的运行规律 (“变”或“异”)；“比类”则透过人身各种生命表现与疾病表现，或各种疾病表现之间的归类与类比以探求“阴阳逆从之理” (具体如何“变”)及“人身何部之气”受伤 (或有“变”)；“病机推演法”是把“揆度奇恒”与“比类”所得各种“阴阳逆从之理”及“何气使然”作整理，并结合病因以探求疾病发生的演化全过程的内在机制。

2.1 揆度奇恒《灵枢·五阅五使》曰：“脉出于气口，色见于明堂，五色更出，以应五时，各如其常”。人身的各种生命现象都按着“四时”的规律有序地表现，“春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也，人亦应之”(《灵枢·顺气一日分为四时》)。这是因为“人身之气”随着“天地阴阳四时之气”有序地运行所致。“凡人之惊恐恚劳动静，皆为变也……春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也”(《素问·经脉别论》)。一些因素 (如恐恚劳动静等)的太过可导致令“人身之气”不按正常“阴阳四时”的原理运行而有疾病的发生。在《黄帝内经》“揆度”出现共8次，5次与“奇恒”相联系，4次与“阴阳”“四时”及“五藏 (五中)”相联系，2次是解释“揆度”一词；“奇恒”出现共12次，其中2次分别是提及“奇恒之府”一词与《奇恒阴阳》此著作，1次论及“奇恒之势” (乃60首)，5次与“揆度”相联系，1次与“比类”相联系，2次是解释“奇恒”一词。本文的研究集中两词同时出现、解释此词或与“阴阳四时五藏”及“比类”相联系的相关原文。

《黄帝内经》对于“揆度”有以下2种解释：①疾病深浅：“揆度者，度病之浅深也”(《素问·玉版论要》)。从此篇后段“十日已”“二十一日已”及“百日已”等词来看，指的应该是病的轻重程度；②从“证候”推知“何部之气”受伤：“《上经》者，言气之通天也，《下经》者，言病之变化也……揆者，方切求之也，言切求其脉理也，度者得其病处，以四时度之也”(《素问·病能论》)。把人身生命现象的表现规律 (如脉理)与天地阴阳四时运行的规律 (如“生长收藏”或“升降浮沉”等)相比较而得知“人身何部之气”受伤 (病处)。“奇恒”有2种意义：①病是否按照“四时”的规律发展：“奇恒者，言奇病也。所谓奇者，使奇病不得以四时死也，恒者得以四时死也” (《素问·病能论》)；②“所谓奇恒，奇者，指异常，恒者，指正常，其意是辨明异常与正常”[6]，从字面上及与此词相关的上下文的意思来看，指患者的“人身之气”是否合乎天地或平人的正常原理或运行规律。综合“揆度”与“奇恒”2词合用的相关原文，可发现“揆度奇恒”是透过患者人身各种生命现象的表现规律，与天地及不病的人人身阴阳四时的运行规律 (如饮食在入胃后变成“精气”后透过“五藏”与“阴阳十二经”有序地运行而最终输布于全身)相比较，从而认识患者“人身之气”是否有异、“何部之气”有异及疾病之轻重，而此法是基于“常”去审察“变(异)”，故医者在运用此法前需要把人与天地视为一个整体，并对天地阴阳四时运化的原理及人身的中医生理有相当的认识。

2.2 比类“比类”在《黄帝内经》共出现9次(集中在《示从容论》《征四失论》与《疏五过论》)，其中4次是在强调此法对诊治的重要性；2次分别与“别异”与“援物”相联系。“‘援物比类’，以具象之‘物’显现抽象的同和之‘类’以形而下之‘器’，显现形而上之‘道’”[7]。李凯平指出此法“是透过不同事物的比较，把具有相同特性的事物归为一类的方法……而 (《黄帝内经》)比类有更深层的意义……透过疾病的‘演化过程’去判断上述证候的‘同一性’，(即) 最终是要回到‘人的生命之道’的层次，探求‘人生命何部之气’受伤而导致各个证候的发生”[4]。换句话说，《黄帝内经》提出“比类”的目的是期望联系多个“证候”共同属性的比较与归类去探求导致这些“证候”发生的共同形上原理，故透过“比类”所得的“形上原理”对于病者多个“证候”具有普遍性与先在性，普遍存在于各个“证候”里，且先于这些“证候”存在，是这些“证候”发生的共同依据。下文以《黄帝内经·阳明脉解》的“邪客于阳明经脉”为例对“比类”此法作更具体的说明。

此篇对“阳明”的“阴阳五行”属性及其与人身各部的联系作了描述，“阳明”属“阳”，主“土”，主“四肢”，主“肉”，与“胃”相联系。“足阳明之脉，病恶人与火，闻木音则惕然而惊，钟鼓不为动，闻木音而惊……病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，踰垣上屋，所上之处，皆非其素所能也”(《黄帝内经·阳明脉解》)。按《阳明脉解》及《经脉》2篇的解释：“恶人”是“阳明厥”所致；“恶火”是“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火”；而“闻木音而惊”是由于“阳明者胃脉也，胃者，土也……土恶木”所致；“弃衣而走”是由于“热盛于身”及“阴阳复争，而外并于阳”所致；“登高”是由于“四支者，诸阳之本也，阳盛则四支实，实则能登高”；而“不避亲踈而歌”及“不欲食”是由于“阳盛”所致。《黄帝内经》以“邪客于阳明经脉” (人身何部之气)为本，往“形而下”方向透过“阴阳之用” (如“阴阳复争”“阳明……邪客之则热”“阳气与阴气相薄”“阳盛”等)及“阴阳合气” (如“阳明厥”“土恶木”“阳气……而外并于阳”及“阳盛则四支实”等)两者如何失常分析各个证候发生的具体机制，各个证候皆以“阳明经脉之气”不正常的作用为主导，并引用了“阳明经脉之气”的正常生理作用 (如“阳明主肉，其脉血气盛”“阳明者胃脉也，胃者，土也”及“四支者，诸阳之本也”等)及其在受邪后如何导致各个证候发生的机制，且各个机制间彼此相联系，具体地解释了“邪”致“阳明经脉之气”受伤后如何不正常地作用而有了各种证候。换句话说，透过“阳明”的“阴阳五行”属性及其与人身各部的联系，在临床上就可以理解到各种“证候” (“恶火”“闻木音而惊”“弃衣而走”“登高”“不避亲踈而歌”及“不欲食”等)之间的“同一性” (皆与“阳明经脉”有关)，而此“同一性”正反映着导致疾病发生的形上原理 (包括“何气使然”及“阴阳逆从之理”)。

“比类”一词在《素问·示从容论》就出现了5次，除了强调“比类”在诊断上的重要性，《黄帝内经》告诫医者进行此法时切不可以个别或单一证候的特性直接推演疾病的“病机”。“肝虚肾虚脾虚，皆令人体重烦冤”(《素问·示从容论》)。揭示了个别证候 (如体质量烦冤)没有“专一性”，可以是由多种不同的“病机” (肝、肾或脾虚)演化而成。同样地，“喘”与“欬”也可以是由于“水气并阳明”(不一定是“肺“) (《素问·示从容论》)所致，故医者须在人的整体上运用此法联系各种证候 (如四支解墯、血泄、脉浮大虚等)，才能够提高此法的准确性。

2.3 病机推演法《黄帝内经》的“比类”旨在面对“证候”时向上攀爬以探求疾病发生的形上原理或“病机”，这涉及了“人身各部之气”“阴阳 (之用)”与“(阴阳)合气 (或气合)”等概念，是从“形象”向“形而上”的层次出发而进入“本质” (抽象而具有普遍性的原理)。“夫阴阳者，有名而无形”(《灵枢·阴阳系日月》)。又“百病之所始生者，必起于燥温寒暑，风雨阴阳，喜怒饮食居处，气合而有形” (《灵枢·顺气一日分为四时》)。《黄帝内经》以“无形”说明“气” “阴阳” “气合”等这些概念属于抽象概念，不是可见的事物或具体概念，而是超乎形象的实体。“何气使然 (生)”是论及疾病发生的本源，是研究人身何部之“气”不正常地作用；“阴阳 (之用)”与“(阴阳)合气”则研究此本源如何不正常地作用或具体如何演化出各种疾病。为了说明“比类”的重要性，《素问·示从容论》举了的2个病例作说明，值得注意的是此篇尝试从“形而上”去说明各个“证候”的发生机制。另一方面，此篇对于2例“比类”所得的形上原理在演化先后上作了整理：其一是“肾不足”所致“肾气内着”“肾气之逆”及“水道不行”；其二是“脾气不足”所致“脾精不行”“水气并阳明”及“脉急血无所行”。当中“肾不足”与“脾气不足”是说明“人身何部之气”受伤，而“肾气内着”“肾气之逆”及“水道不行”与“脾精不行”“水气并阳明”及“脉急血无所行”则属于“阴阳之用”及“阴阳合气”具体如何失常。这种病机推演的方法是属于“比类”法的延伸，《黄帝内经》未有再给予新的名称，而当中涉及由“抽象法则”至“具体经验现象” (各种“证候”)演化全过程的推演，故本文暂以“病机推演法”命名。

再一次看“百病之所始生者，必起于燥温寒暑，风雨阴阳，喜怒饮食居处，气合而有形”此原文，不难发现《黄帝内经》在论述疾病发生的演化过程时，相当重视“病因”，这一点在《征四失论》的“治之四失”与《疏五过论》的“治之二过”不断被强调，甚至放在“治之三过” (“不知道比类奇恒”)之前。“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓……思则气结”(《黄帝内经·举痛论》)。《黄帝内经》透过“气”把“病因”与疾病发生的机制作了联系，各种“因素”的太过可令“人身之气”不正常地运行而导致各种疾病的发生。这也揭示了在整个疾病发生的演化过程的推演上，应该把“病因”放在最先，“病因”对整个疾病发生具有最终的推动作用。

3 3个辨证方法与2种辨证思维的关系

前文曾提及了在“辨证”的过程里涉及“逆向”与“顺向”2大思维。图1整理了病因病机、2种辨证思维与上述3个辨证方法之间的关系，一方面把“顺向”与“逆向”2个辨证思维与过程里所用到的方法作联系，前者运用到“揆度奇恒”与“比类”2个方法；后者则以“病机推演法”为主。另一方面把这2种思维与病因病机演化为证候的过程作联系，“逆向”是由证候向上追溯至病因及人身“何部之气受伤”，这种思维与疾病实际演化过程相逆；“顺向”则是由病因与人身“某部之气受伤”往下推衍其演化为证候的具体机制，与疾病实际发生的演化过程相同。

图1 《黄帝内经》辨证思维 方法与病因病机三者关系整理图

4 结论

《黄帝内经》不断透过询问疾病是“何气使然 (生)”的方式说明辨证的目标是“人身何部之气”，“气”属于“形而上”的原理，是无形而不可见的。《黄帝内经》提供了“揆度奇恒”与“比类”2法以获知这种原理。从《黄帝内经》25次“何气使然 (生)”、28次“病名”的相关原文及多篇疾病专论 (如《疟论》《欬论》《风论》《痹论》《痿论》《厥论》《周痹》等等)来看，《黄帝内经》非常着重从形而上入手去解释疾病发生的演化过程，而《阳明脉解》与《示从容论》2篇更是对于多个证候发生的共同原理及其演化全过程作解释，这说明了透过“类比”所得出最终的形上原理(“何气使然”)对于不同证候具有普遍性与根本性，是这些证候发生的共同依据。为了更好地检视这种形上原理的普遍性与根本性，《黄帝内经》运用了“病机推演法”，一方面对于各个证候如何发生加以解释，包括对于“类比”所得各种形上原理之间在演化上的先后关系及所得出的形上原理是否能合理地解释到每个证候的发生，这种检视可以运用在临床上以加强“揆度奇恒”与“比类”的准确性；另一方面，“病机推演法”也揭示了“顺向思维”的作用在于验证医者在“逆向思维”所得的病机或形上原理是否与病人一致。

《黄帝内经》所论的证候不具有“专一性”，不直接与某“病机”相对应，各种“证候”在人身并非无机地结合，是共同在“人身某部之气”不正常地作用下透过各种形上原理演化而成，故临床上面对“证候”需要运用特殊的辨证思维与方法才能更精确而合理地掌握“病机”，提升诊治的准确性。