脑卒中患者肺康复治疗研究进展*

刘元红 董文阳 王 佳 姜林鸿 齐 瑞 冯 玲△

脑卒中中医学又称为中风，具有高发病率、高致残率和高复发率的特点。脑卒中后可出现不同程度的运动功能障碍、感觉功能障碍、认知功能障碍等，严重影响患者的生活质量。Messaggi等[1]对109例亚急性脑卒中患者的研究中，发现多数人会伴有呼吸肌受损。Luvizutto等[2]对32例急性脑卒中患者的呼吸肌肌力进行评估，发现其呼吸肌肌力均降低，并与脑卒中严重程度呈正相关。Menezes等[3]在研究中发现脑卒中患者呼吸肌肌力只有正常人的50%左右。越来越多的研究证实，脑卒中可导致患者出现明显的呼吸功能障碍。以往脑卒中后进行的康复治疗重点在肢体功能活动与感觉的恢复，往往忽略了躯干肌及呼吸肌的康复[4]。2013年美国胸科学会和欧洲呼吸学会提出：肺康复是个体化治疗后进行的，基于患者全面评估结果的一种综合干预措施，其包括但不限于运动训练、健康教育和行为干预，旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的生理及心理状态，以及提高利于健康行为的长期依从性[5]。2016年美国心脏协会及美国卒中协会发布的成人脑卒中康复治疗指南中，明确提出将包括排痰康复在内的肺康复治疗及早实施于脑卒中后合并肺炎的患者[6]。近年来，随着康复医学的发展，肺康复受到越来越多研究人员的关注。

1 中医学肺康复方法

1.1 中药汤剂中药汤剂服用简便，有效性高，且不良反应少。在周子娇等[7]研究中，发现桑夏苓术汤可以减轻卒中相关性肺炎患者体内的炎症反应。蒲新宇等[8]在对147例脑卒中相关性肺炎患者对照研究中发现，清金化痰汤加减可减轻患者的感染症状，缩短恢复时间。李德需等[9]研究中，参苓白术散加减用于卒中相关性肺炎肺脾气虚证患者，可以提高免疫功能。有文献分析，采用中医经方或验方治疗卒中相关性肺炎，能明显降低患者的炎症指征[10]。李唯溱等[11]研究中，千金苇茎汤用于卒中相关肺部感染痰热壅肺证的患者，能清热肃肺、化痰止咳，具有良好的临床效果。郑延龙等[12]在观察祛瘀清金汤治疗脑卒中继发肺部感染痰热蕴肺兼血瘀证的研究中，发现祛瘀清金汤能化瘀清热、滋阴润肺，抗炎止咳祛痰，增强免疫力，经祛瘀清金汤治疗后，患者机体组织细胞的抗缺氧能力明显增强，肺部通气能力改善，肺功能提高。

1.2 针刺针刺可以疏通经络，调整脏腑气血阴阳。针刺疗法[13]以中医“治病求本”“培土生金”理论为依据，依赖穴位主治、五输穴补泻搭配等选取穴位针刺，用于卒中相关性肺炎患者虚证的治疗。有文章谈到，醒脑开窍针刺法用于卒中后的肺部感染治疗[14]。有研究表明，选取廉泉、哑门、肺俞等穴对脑梗死伴吞咽障碍患者实施针刺康复，可改善患者的吞咽困难，降低呼吸道误吸发生风险，在一定程度上降低肺部感染，预防相关性肺炎[15]。袁文丽等[16]研究中，采用“邵氏五针法”，选用肺俞、大椎、风门等穴治疗卒中相关性肺炎，其咳嗽持续时间及啰音消失时间等指标皆短于未施针刺者，验证了“邵氏五针法”对治疗卒中相关性肺炎确有疗效。

1.3 针药结合针药结合以针刺疏通经络、平衡阴阳，内服中药止咳化痰，两者共同发挥作用，优势显著。有研究选取百会、曲池、合谷等穴针刺结合健脾补肺饮，发现针药结合可以有效减轻患者的炎性损伤，提高临床疗效，改善患者的肺部通气功能[17]。李德需等[18]研究中，针刺结合自拟降气化痰汤，能减轻机体的炎症反应。在张佳翔等[13]论述中，针药结合培土生金法用于卒中相关性肺炎虚证患者的治疗，可补脾益气、调理肺脏、扶正祛邪，提高患者免疫力，有助于康复。桂树虹等[19]将156例脑卒中后吞咽障碍伴肺部感染的患者，随机分为对照组和观察组，2组均给予常规基础治疗，观察组另予针刺法联合化痰祛瘀汤进行治疗，治疗2周后，发现观察组患者肺部感染控制疗效明显优于对照组，提示针药结合用于脑卒中后吞咽困难合并肺部感染患者疗效显著。陈岚榕等[20]研究中，针刺上廉泉穴与内服加味温胆汤同用，治疗痰热壅肺型中风伴见吞咽功能障碍合并肺炎的患者，可以提高吞咽功能，减少误吸，对肺炎的复发起一定控制作用。

1.4 按摩有研究表明，循经按摩可以通过疏通人体经脉，调整人体脏腑气血阴阳，宣肺平喘、止咳化痰，减轻患者的肺部症状[21,22]。吴娟[23]对40例脑卒中患者在常规护理基础上采用穴位按摩治疗，吞咽功能改善，证实了穴位按摩可以预防吞咽困难造成的误吸，一定程度预防卒中相关性肺炎的发生。余艳兰等[24]发现，循经按摩可以诱发咳嗽反射，促进痰液咳出，降低卒中相关性肺炎的发生率，提高患者康复疗效，改善患者的预后。

1.5 穴位冰刺激吞咽功能障碍是脑卒中常见的并发症，容易导致误吸，诱发吸入性肺炎等肺部并发症，可从改善吞咽功能入手治疗。陈菊娣等[25]研究显示，对脑卒中吞咽障碍患者应用穴位冰刺激，可以显著改善患者的唇控制、咽反射及呼吸方式等多项指标，使误吸发生率降低。王艳[26]在对120例脑卒中吞咽障碍患者应用量化食物稠度联合穴位冰刺激治疗的对比研究中，发现治疗后观察组吞咽功能改善优于对照组，而误吸发生率低于对照组，提示量化食物稠度联合穴位冰刺激疗法能有效提升脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能，降低其吸入性肺炎的发生率，有助于康复。

1.6 穴位贴敷穴位贴敷在穴位的刺激与药物的共同作用下，可以通经络、活气血，调整身体机能。段文丽等[21]提到，穴位贴敷多选用白芥子、延胡索、细辛等辛温发散类药物，可以使药物更好地经皮肤渗透吸收，发挥药效。覃小静等[27]将60例卒中急性期卒中相关性肺炎的患者随机分为对照组和治疗组各30例，对照组予常规治疗，治疗组另予四子散穴位贴敷患者天突和双肺俞穴。治疗14 d后，发现治疗组患者痰液量、痰液黏稠度均低于对照组，提示四子散穴位贴敷治疗卒中相关性肺炎有效。李沛等[28]研究证实，采用化痰祛瘀方贴敷穴位可有效改善脑卒中患者的肺部感染。陈雨等[29]研究中，三子养亲汤穴位贴敷可以减轻卒中相关性肺炎患者的肺部症状，更好地促进患者康复。

中医肺康复还有传统功法、灸法、耳穴压丸、穴位注射、穴位埋线、情志疗法、食疗等方法，康复过程中要注意避风寒、慎起居、调饮食、畅情志，做到恬淡虚无，精神内守，从而形神共养，有助于康复。

2 现代医学肺康复方法

2.1 促进肺部清洁技术

2.1.1 辅助排痰体位引流是将脑卒中患者痰液多的病灶置于高位，借助重力作用，将痰液引流到大气管，然后经口咳出或经人工气道吸出。人工手法排痰和机械振动排痰是通过背部叩拍和高频气压振动，改变患者胸内压，使附着在呼吸道黏膜表面的分泌物、代谢物及痰液松弛、液化、脱落，从体内排出。

2.1.2 咳嗽训练有效的咳嗽能够提高脑卒中患者咳嗽机制效率，舒张患者塌陷的肺泡，降低肺泡粘连的几率，使排痰更加通畅，及时将气道内异物、分泌物清除，减少或预防痰液堆积，保持肺部清洁，可减少因排痰无力而导致的肺部并发症的发生。

2.2 改善肺部通气技术

2.2.1 肌肉放松训练胸廓肌肉放松训练可通过对目标肌群的牵张放松来降低肌肉张力，改善痉挛肌肉的紧张状态。对脑卒中患者的斜方肌、背阔肌、胸大肌、肋间肌、膈肌等多种肌群进行针对性牵拉，可以增大相关对抗肌的活动度，削弱呼吸肌痉挛程度，预防、纠正不合理运动引起的结构性损伤，使胸廓运动范围和脊柱的活动性、柔软性以及肺的顺应性得以维持并改善，有效降低呼吸频率，加强呼吸深度，提高肺容量。

2.2.2 呼吸训练呼吸训练能够提高呼吸肌尤其是膈肌的功能，提升通气效率，可避免膈肌“窃流现象”。有研究表明，呼吸运动可以调节慢性脑卒中患者躯干肌活动，改善肺功能[30]。腹式呼吸时增加横膈活动度，深缓呼吸，削弱颈部呼吸肌群、肋间肌等呼吸辅助肌的活动，改善肺活量；同时，交感神经兴奋性降低，降低误吸发生率。缩唇呼吸能增加肺泡通气量、氧合作用，防止气道塌陷和气体陷闭，减少呼吸做功，提升每次通气量，改善肺通气、换气功能，优化呼吸功能。局部呼吸着重于某一侧或某一肺叶局部的呼吸练习，通过延长呼吸道长度、增大呼吸道直径，通畅气道，使肺泡易于扩张，增大胸廓活动度，肺容量得到提升，改善通气与灌注关系。在常规康复训练基础上采取呼吸训练，可以有效改善呼吸力学指标及呼吸肌肌力、耐力及协调性，提升肺通气量，并能纠正病理性呼吸，有助于提高脑卒中患者肺功能。

2.3 提高心肺功能技术

2.3.1 有氧运动训练运动训练是肺康复的基石[5,31]，有氧运动可以显著改善脑卒中患者肺功能[32]。有氧运动增强患者肌力、肌耐力、肌肉携氧能力，修复机体的运动能力；加快心率、呼吸频率和气体交换，有效改善有氧运动能力，改善人体肺功能；增强氧气输送，促进人体吸入，提升心肺适应能力，改善体内呼吸循环系统，提高人体呼吸能力。脑卒中康复治疗指南将有氧运动训练推荐为康复治疗计划中的重要组成部分。其能够增强患者的心肺储备功能、机体运动耐力及有氧运动能力，视为运动康复医学的核心，能明显降低脑卒中的复发及心脑血管相关不良事件的发生率，提高患者的生活质量。

2.3.2 抗阻训练脑卒中患者偏瘫侧肢肌力会影响相关呼吸肌的运动能力，抗阻训练有利于肌力和运动功能的恢复，促进肺功能的改善。拉力绳、自由负重、外加负重块等是常见的抗阻运动形式[33]。郭凯锋等[34]研究表明，等速肌力训练联合有氧运动应用于脑卒中患者，具有协同作用，患者的下肢得到持续运动，可刺激加强大脑感觉输入，改善中枢神经系统的反应性和灵活性，带动躯干肌及呼吸肌功能恢复，能更好地改善肺功能。

2.3.3 呼吸肌训练呼吸肌训练是改善脑卒中患者呼吸功能、吸气肌肌力和运动耐力的有效方法[35,36]。吸气肌训练可以增强横膈膜、肋间肌等主要吸气肌的肌力和耐力，改善呼吸功能[37]。呼气肌训练能增加肺泡通气量和潮气量，提高呼气肌力和咳嗽冲动[38]。有研究报道，呼吸肌训练可以提高急性卒中患者咳嗽的有效性，降低肺炎发生率[39]。赵涛等[40]指出，对长期卧床的脑卒中患者实施呼吸肌训练，可增加吸气肌肌力和耐力，改善肺通气功能，增强心肺适应能力。有研究表明，吸气和呼气联合呼吸肌训练可以改善脑卒中患者的呼吸肌强度、呼吸流量与肺容量[41]。俞长君等[42]研究中，呼吸肌训练能有效增强脑卒中患者呼吸肌肌力，增加血氧分压，提升肺通气功能，降低肺部感染风险。呼吸肌训练可以提高脑卒中患者的日常呼吸功能，进一步提升患者的心肺储备，进而可以改善患者的运动能力，有利于加快康复进程，改善患者的生活质量。

3 小结

许多临床研究将中医肺康复方法与西医肺康复方法相结合应用于脑卒中患者，肺功能改善效果显著，为综合性肺康复治疗方案提供思路及临床疗效支持。有研究表明，排针刺法结合呼吸功能训练，用于脑卒中软瘫患者，能提高肺功能[43]。李响等[44]将中医循经弹拨法与悬吊训练相结合，应用于脑卒中恢复期患者，发现其能有效改善脑卒中患者肺功能。郝世杰等[45]发现，六字诀联合吸气肌训练可以显著提高脑卒中患者的肺通气功能和吸气肌功能。由此可见，中西医肺康复方法结合使用，在脑卒中肺功能障碍患者肺康复过程中，能够发挥各自的优势，取长补短，取得更好的疗效。但是在肺康复训练过程中，患者受受教育程度、疾病本身所致心理状态变化、医疗环境等因素影响，自我控制能力不足，影响长期康复效果。如何在康复过程中制定个体化的中西医结合康复方案、督促患者坚持，从而科学有效地加强脑卒中患者康复疗效，需要进一步研究。