五禽戏之虎鹿双戏联合隔药饼灸对紫杉醇联合卡铂方案化疗患者肝肾功能损伤的影响*

杨丽华，宫 园，郑 娟，侯庆梅，段培蓓

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

癌症是严重威胁人类健康和社会发展的公共卫生问题[1-2]。全球每年新发癌症病例1 808万，其中有1/4发生在中国[3]，因癌症侵袭性的本质和早期症状非特异性等因素致我国80%以上癌症确诊时已是中晚期[4]。化疗是中晚期肿瘤治疗的基石，紫杉醇联合卡铂（TC）化疗方案在临床应用广泛，对非小细胞肺癌、卵巢癌、乳腺癌等治疗作用显著，且可覆盖肿瘤辅助治疗、新辅助治疗和解救治疗等不同阶段。但其在治疗过程中引发的毒性反应仍是限制其应用的主要因素[5-6]。肝脏作为主要的代谢器官，肾脏作为主要的排泄器官，均易受到化疗药物的损害。现代医学对于化疗药物引起的肝肾功能损害治疗手段尚有限[6]，应用较多的是各类保肝降酶药物和利尿剂干预缓解肝肾功能损伤[6-7]，仅少数研究探讨可预防性保护肝肾的绿色做法，如经皮穴位电刺激[8]、扶正消癌方联合针刺[9]等。近年来，功法锻炼和隔药饼灸在肿瘤中医防治领域日渐兴起，两者在治疗负性情绪、缓解化疗骨髓抑制等方面效果显著[10-11]。研究显示，五禽戏功法习练可调补肝肾、锻炼腰背及通调任督二脉[10]。隔药饼灸是利用艾绒燃烧，使其热力穿透皮肤，使药饼有效成分通过穴位刺激渗透至肌肉组织深部，艾绒燃烧产生的化学和物理因子，能够调控机体神经-内分泌-免疫系统及循环系统，进而调整机体内环境[12]。2020年4月起，笔者团队尝试将五禽戏之虎鹿双戏与隔药饼灸（补益肝肾类药物制成药饼）联合运用于肿瘤化疗患者，以期观察两者对周期性化疗患者肝肾功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）经病理学检查或细胞学检查确诊为实体恶性肿瘤Ⅱ～Ⅳ期，分期标准参考美国癌症联合委员会（AJCC）第7版肿瘤分期[13]；（2）年龄18～75岁；（3）首次接受化疗且至少接受2个周期化疗者；（4）化疗方案为紫杉醇联合卡铂（TC）方案；（5）卡氏功能评分[14]≥60分；（6）由两名主任医师预测生存期≥6个月；（7）知晓自身病情；（8）患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 排除标准（1）伴有实体肿瘤以外的其他严重躯体性疾病者；（2）体质虚弱或肢体躯体功能障碍无法进行功法锻炼者；（3）化疗前已经出现肝肾功能指标异常的患者；（4）合并放疗或其他治疗者；（5）既往有精神病史或严重认知功能障碍史；（6）艾灸相关制品过敏者。

1.3 剔除标准（1）化疗后出现严重并发症；（2）患者中途拒绝配合治疗者；（3）在随机化之后没有任何数据；（4）依从性差。

1.4 研究对象采用目的抽样方法选取2020年4月至2021年1月江苏省中医院肿瘤内科住院的肿瘤首次化疗患者65例为研究对象。将纳入的肿瘤化疗患者按入组的先后顺序进行编号，通过查阅《卫生统计学》[15]附表中的随机数字表，将研究对象随机分为3组。本研究已通过南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）伦理委员会审查（IRB No.2020NL-015-02）。

1.5 研究方法

1.5.1 对照组 入院后接受化疗常规治疗与护理。化疗药物使用当日给予预防毒副反应的常规方法，即紫杉醇用药前半小时予异丙嗪25 mg肌肉注射抗过敏、盐酸阿扎司琼氯化钠注射液100 mL止吐、奥美拉唑40 mg溶入100 mL0.9%氯化钠注射液中静脉滴注保护胃黏膜，卡铂注射液静脉滴注完毕后予500 mL及以上的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液静脉滴注水化以减轻肾脏毒性。化疗期间注意观察患者并发症发生情况，给予系统评估和个体化的健康指导；关注患者血液检查结果，肝肾功能指标有异常状况时，及时向医生汇报给予必要处理；向患者及家属介绍化疗期和间歇期合理营养、坚持锻炼的重要性。

1.5.2 试验Ⅰ组 在对照组的基础上，进行五禽戏之虎鹿双戏锻炼。

（1）根据国家体育总局健身气功管理中心编写的《健身气功·五禽戏》[16]进行锻炼。包括起势调息，虎戏（虎举、虎扑），鹿戏（鹿抵、鹿奔），引气归元。实施要领：要求做到形神兼备，内外合一，动静自然，动作舒展，柔和，协调，循序渐进，运动量适中，以患者达到靶心率范围[（＜220-年龄＞-静态心率）×（60%～80%）+静态心率]为宜[17]。锻炼时根据患者实际情况，适当调整运动的强度和运动量。

（2）锻炼频次：起势调息-虎戏-鹿戏-引气归元收功为1遍，2遍/次，1次/d。干预时间从患者首次化疗当日开始，持续1个化疗周期（约21 d）。

（3）注意事项：虎鹿双戏锻炼前排空二便，注意防寒保暖；五禽戏锻炼时忌过饥或过饱，可适量饮水，以通畅气血；锻炼后忌凉浴，汗出较多时宜擦干或热水擦浴。

1.5.3 试验Ⅱ组 在试验Ⅰ组的基础上，加用隔药饼灸进行干预。

（1）取穴：文献研究结合经验选穴取命门、肾俞、足三里、大椎、膈俞穴，定位标准参照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位：GB/T12346-2006》[18]。

（2）隔药饼灸：于患者化疗当日起给予隔药饼灸，选取补肝益肾类中药补骨脂、淫羊藿、巴戟天、山萸肉，按3∶3∶2∶2比例研末备用，用时以姜汁及饴糖为调剂制成药膏（直径20 mm、厚2～3 mm）敷于相应穴位（命门、肾俞、足三里、大椎、膈俞），再施以艾炷灸（直径约15 mm、高约20 mm），施灸前用直径约1 mm的钢针在药饼上均匀刺20个小孔，以助灸力。每炷燃尽至无热感，每穴连续施灸3壮，1次/d，以被灸腧穴处出现红晕，但不起泡为佳。连续治疗2个疗程，1个疗程7 d，共持续14 d。

（3）注意要点：施灸过程中，若患者感觉过热，可用持物镊将药饼连同艾炷拿起片刻再继续。施灸前排空大小便，灸后注意保暖，慎防风寒，不可冷水洗浴、洗手，如有汗出，宜毛巾擦干，或热水洗浴。

1.5.4 不良反应处理 本次研究过程中可能会出现烫伤、头晕、跌倒等不良反应，视患者具体情况处理。灸处烫伤出现小水泡，水泡会自然吸收，暂不予处理；若出现较多大水泡，用碘伏消毒后，再使用无菌注射器抽吸水泡，涂抹烫伤膏后以无菌纱布覆盖。五禽戏锻炼时若出现头晕、意外跌倒等立即暂停锻炼，注意休息，研究人员应及时判断并给予对应处理。跌倒须填写不良事件记录表，记录跌倒过程、发生及持续时间、严重程度、处理措施和事件转归等。

1.6 质量控制（1）操作者培训：由肿瘤内科4名中医护理治疗师作为本次研究功法习练和灸法操作的主要实施者。研究正式开始前邀请我院中医特色护理学组功法组组员采用动作讲解、视频播放和实地展示等多种形式进行功法专业培训，内容包括五禽戏功法特点及益处、虎戏和鹿戏练习要领及基本动作展示等。由我院中医治疗护理学组灸法亚专科小组对4名治疗师集中培训药饼和艾炷制作方法、隔药饼灸操作步骤、注意事项及相关宣教等内容。功法和灸法操作者经培训考核均≥90分后方开始研究。

（2）患者及家属培训：在肿瘤内科病区示教室组织符合筛选标准的患者观看国家体育总局健身气功管理中心发行的《健身气功·五禽戏》，待患者有初步认识后集中在病区大厅进行动作示范和讲解，所有动作要领掌握后方可开始研究。入院患者采用TC方案化疗，用药持续8 d，约有4～5 d需在家由患者家庭主要照顾者实施隔药饼灸。故在出院前对患者及家属进行培训，使其逐步掌握药饼和艾炷的制作方法、艾灸的操作步骤及要点，出院前一日和当日的隔药饼灸由家属自行完成，中医护理治疗师给予指导和纠正。部分老年患者家属无法予患者实施灸法时，则在家属陪同下前往我院肿瘤科中医护理门诊实施隔药饼灸。

（3）随访员培训：由肿瘤内科病区3名办公班护士在化疗间歇期担任随访员，每日通过微信群回访患者出院后的功法锻炼情况、隔药饼灸的实施情况，同时关注患者饮食、生活起居及血象复查等。每3 d与患者通话进行回访监督，了解干预实施情况，答疑解惑，直至患者下一化疗周期入院。

1.7 观察指标观察3组患者干预1个化疗周期前后总胆红素、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）等常见的反映肝肾功能的血生化指标变化趋势。

1.8 统计学方法用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析，采用LSD法进行两两比较。重复测量计量资料比较采用重复测量方差分析。计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Kruskal-Wallis H检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料试验Ⅱ组24例，功法锻炼依从性差剔除2例，余22例；试验Ⅰ组24例，首次化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制剔除1例，功法锻炼依从性差剔除2例，余21例；对照组23例，患者拒绝配合剔除1例，余22例。3组患者性别、年龄、文化程度、宗教信仰、卡氏评分、疾病种类和疾病分期等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 3组患者基线资料比较

2.2 3组患者肝功能指标比较化疗前，3组患者AST、ALT、总胆红素比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3组患者AST比较，时间因素与分组因素存在交互效应，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者化疗前后不同时间点总胆红素比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在时间效应。3组患者AST、总胆红素整体比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），即存在分组效应。化疗第7天，试验Ⅱ组患者AST和总胆红素均显著低于对照组（P＜0.05），试验Ⅱ组患者总胆红素显著低于试验Ⅰ组（P＜0.05）；试验Ⅰ组患者AST显著低于对照组（P＜0.05）。化疗第14天，试验Ⅱ组患者AST和ALT均显著低于试验Ⅰ组和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 3组患者肝功能指标比较（±s）

表2 3组患者肝功能指标比较（±s）

注：AST：F时间主效应=1.642，P=0.203；F分组主效应=4.973，P=0.010；F交互效应=3.228，P=0.024。ALT：F时间主效应=0.012，P=0.986；F分组主效应=1.065，P=0.351；F交互效应=1.761，P=0.144；总胆红素：F时间主效应=5.337，P=0.007；F分组主效应=4.108，P=0.021；F交互效应=1.063，P=0.376；与对照组比较，aP＜0.05；与试验Ⅰ组比较，bP＜0.05

项目 组别 例数 化疗前1 d化疗后7 d化疗后14 d AST（IU/L） 试验Ⅱ组22 25.45±8.21 21.45±6.91a 21.09±5.67a b试验Ⅰ组21 23.81±5.59 22.52±5.47a 25.62±6.79对照组 22 26.18±6.08 27.18±4.95 28.68±8.61 F 0.695 5.957 6.310 P 0.503 0.004 0.003 ALT（IU/L） 试验Ⅱ组22 23.64±6.59 24.01±7.58 21.09±5.67a b试验Ⅰ组21 25.48±5.78 24.33±4.55 25.62±6.79对照组 22 23.09±7.39 23.64±7.01 25.09±6.32 F 0.758 0.061 3.401 P 0.473 0.941 0.040总胆红素（μmol/L）试验Ⅱ组22 8.27±3.15 8.73±3.04a b 9.32±3.53试验Ⅰ组21 8.95±2.50 10.67±3.62 11.14±3.79对照组 22 9.86±2.17 11.41±2.77 10.45±2.35 F 2.012 4.222 1.714 P 0.142 0.019 0.189

2.3 3组患者肾功能指标比较化疗前，3组患者SCr、BUN比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3组患者SCr比较，时间因素与分组因素存在交互效应，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者化疗前后不同时间点BUN比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在时间效应。3组患者BUN整体比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在分组效应。化疗第7天，试验Ⅱ组患者BUN显著低于对照组；化疗第14天，试验Ⅰ组患者SCr显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 3组患者肾功能指标比较（±s）

表3 3组患者肾功能指标比较（±s）

注：SCr：F时间主效应=0.172，P=0.807；F分组主效应=0.807，P=0.451；F交互效应=6.372，P=0.000；BUN：F时间主效应=17.651，P=0.000；F分组主效应=3.517，P=0.036；F交互效应=2.264，P=0.067；与对照组比较，aP＜0.05

项目 组别 例数 化疗前1 d 化疗后7 d 化疗后14 d SCr（μmol/L） 试验Ⅱ组22 65.86±8.27 64.73±7.68 64.41±9.04试验Ⅰ组21 66.10±5.60 68.29±4.91 63.38±4.73a对照组 22 66.32±4.02 65.23±4.16 69.32±4.85 F 0.029 2.355 5.101 P 0.971 0.103 0.009 BUN（mmol/L） 试验Ⅱ组22 4.45±1.22 4.86±1.13a 4.87±0.99试验Ⅰ组21 4.05±1.07 5.57±1.40 4.48±1.08对照组 22 4.64±1.09 5.95±0.95 5.09±1.19 F 1.516 4.929 1.742 P 0.228 0.010 0.184

2.4 不良反应试验Ⅰ组、试验Ⅱ组患者接受隔药饼灸和虎鹿双戏锻炼时未出现烫伤、过敏、晕厥等不良反应。

3 讨 论

3.1 传统功法与隔药饼灸联合运用的优越性五禽戏是名医华佗秉承“动则不衰，内练凝神”理念，以经络脏腑、筋经气血等中医治病理论和中医“天人合一”的整体观、阴阳五行观等中医哲学理论为基础，通过观察和亲身实践，模仿虎、鹿、熊、猿、鸟5种动物捕食和嬉戏时的活动及神态特点，编制而成的一种中医传统功法[19-20]。虎鹿双戏是五禽戏两大经典动作，习练时不是单纯的运动，而是一招一式都深入体会虎和鹿运动时的神态，并且需要在患者的意识主导下，模仿老虎和小鹿的神韵，配合呼吸去严谨细致地完成各式动作。隔药饼灸是集穴位、药物透皮吸收和热力刺激三位一体的治疗方法，可温经通络、行气活血，调节机体免疫功能，促进脏腑功能恢复[21]。本研究通过对周期性化疗患者实施隔药饼灸和虎鹿双戏锻炼，结果发现，单纯虎鹿双戏锻炼在改善AST、SCr指标方面明显优于对照组（P＜0.05），功法锻炼与隔药饼灸联合应用在改善化疗患者总胆红素、ALT、AST指标方面明显优于单纯锻炼治疗和对照组（P＜0.05），说明补益肝肾类中药透皮吸收与传统功法习练共同作用，全程主被动结合，外动养形、内静凝神，内外互补、阴阳相合，可达到气贯周身、调和气血、加强身体稳态机制的目的，最终对机体内在调节产生“1+1＞2”的效益。

3.2 虎鹿双戏联合隔药饼灸可延缓化疗药物肝肾损害进程

3.2.1 虎鹿双戏联合隔药饼灸可有效缓解化疗药物肝脏损害程度 华佗五禽戏中，虎鹿双戏属前二戏。虎戏主肝，习练者练习虎扑时周身气机升降有度，调畅三焦，使得气血运行通畅，代谢产物得以顺利排出体外，同时亦可引导丹田之气沿任督二脉循行，气血运行全身，从而滋润四肢百骸和五脏六腑；练习虎举时，上肢沿身体两侧伸展，而身体两侧正是肝经循行之道，因此可疏通肝经，刺激气血运行，畅通人体气机[22]。隔药饼灸中药饼的制作有4味中药，其中补骨脂、山茱萸属护肝类中药。补骨脂水提取物和补骨脂酚通过抑制活性氧生成和改善线粒体功能障碍保护肝细胞[23]；山茱萸果核提取物具有较强的抗氧化应激反应，其护肝作用最强[24]。肝脏AST、ALT水平能够敏感反映肝细胞损伤情况。本研究结果发现，化疗第7天，试验Ⅱ组和试验Ⅰ组患者AST指标均显著低于对照组（P＜0.05）；化疗第14天，试验Ⅱ组患者AST、ALT指标均显著低于试验Ⅰ组和对照组（P＜0.05）。由此可见，虎鹿双戏联合隔药饼灸在短期内即可对化疗患者的肝脏功能起到保护作用。

3.2.2 虎鹿双戏联合隔药饼灸可有效缓解化疗药物肾脏损害程度 五禽戏中鹿戏主肾，习练鹿抵时需要扭转尾闾，尾闾是任督二脉的交汇之处，运转尾闾可以锻炼肾脏功能，使气血充盈全身，达到强筋骨、固腰肾的目的[20]。隔药饼灸中药饼的制作包含两味益肾类中药，即淫羊藿和巴戟天。淫羊藿中的主要活性成分黄酮类成分TFE、ICA能够通过抑制炎症、缓解氧化应激损伤及抗凋亡作用来拮抗铂类药物所引起的肾毒性，从而起到肾保护的作用[25]；巴戟天归肾、肝经，可以对肾阳虚证中涉及能量代谢、甲基转移、氨转移和肾损伤的相关标志物产生有效干预，逆转肾阳虚患者的生理及代谢状况[26]。BUN、SCr是临床上检测患者肾功能是否受损的可靠指标。本研究结果显示，化疗第7天，试验Ⅱ组患者BUN指标显著低于对照组（P＜0.05）；化疗第14天，试验Ⅰ组患者SCr指标显著低于对照组（P＜0.05）。说明传统功法锻炼，或与隔药饼灸联合运用对于预防肿瘤患者化疗所致肾功能损伤具有一定作用。纵观3个观察时间点，试验Ⅱ组的肾功能指标BUN和SCr较其他两组指标值相对稳定，表明虎鹿双戏与隔药饼灸联合干预对延缓肾功能损伤产生了正性效应。

此外，本研究取命门、肾俞、足三里三大主穴。命即生命，门即门户，肾为生命之源，穴在两肾之间，相当于肾气出入之门户，命门穴主肝肾疾患，可补肝益肾。肾俞穴归属足太阳膀胱经，有补肾助阳之功。足三里为周身强壮之要穴，有扶本固元、通活经络、疏风化湿之效。肝主疏泄，肾主封藏，二者相互为用、相互制约，肝气疏泄可促使肾气开合有度，肾气封藏可防肝气疏泄太过。故患者气机疏通、情志稳定、疏泄顺利之际，则肝肾功能改善。

综上所述，虎鹿双戏联合隔药饼灸对于预防肿瘤患者化疗所致肝肾功能受损短期内可产生一定作用，有利于保证周期性化疗患者治疗的有序推进。但本研究未进行分病种、分证型研究，且样本量仅有65例，观察时间偏短，可能对结果造成一定影响。故今后拟扩大样本量，分步展开不同病种、不同证型研究，延长干预时间，为传统功法联合隔药饼灸防治化疗毒副反应提供更丰富可靠的临床依据。