810⁃nm 激光治疗孤立性脉络膜血管瘤的临床研究

2022-11-06奚翠萍

武汉大学学报（医学版） 2022年1期

奚翠萍熊期柯敏

武汉大学中南医院眼科湖北武汉 430071

孤立性脉络膜血管瘤为脉络膜良性肿瘤或称局限性脉络膜血管瘤。虽然孤立性脉络膜血管瘤在临床实践中并不常见，患者常因视力障碍、眼前黑影、变视及小视等就诊时往往对视网膜功能已经造成了损害。其诊断并不困难，根据眼底橘红色隆起病灶及眼底荧光血管造影（FFA）、吲哚菁绿脉络膜造影（ICGA）及影像学检查绝大多数患者可以确诊［1‑3］，但是治疗比较棘手，很多疗效不尽如人意［4］。收集武汉大学中南医院从2009 年至2018 年确诊为孤立性脉络膜血管瘤伴黄斑区视网膜脱离患者27例27 眼，采用810‑nm 激光直接光凝瘤体，取得了非常满意的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集武汉大学中南医院眼科2009年至2018 年确诊为孤立性脉络膜血管瘤27 例27 眼患者资料，其中男16 例，女11 例，发病年龄37~65岁，平均 46.5 岁；术前视力 0.01~0.50，平均 0.15，瘤体大小2~9 视盘直径（DD），高度2~7 DD，瘤体均位于黄斑及视盘旁边，排除瘤体位于黄斑中心凹下者，黄斑光学相干断层扫描（OCT）均有神经上皮层脱离，右眼 15 例，左眼 12 例。

1.2 检查方法所有患者常规检查最佳矫正视力、眼压、散瞳后眼底检查，怀疑脉络膜血管瘤者进一步检查FFA、ICGA、B 超及黄斑OCT 等以便明确诊断及鉴别诊断。

1.3 治疗方法使用810‑nm 半导体激光对瘤体进行直接光凝，根据病灶大小确定不同光斑直径（0.5，0.8，1.2，2.0，3.0 mm），激光经 120 °视网膜镜射入眼内，照射时间一般为30~40 s，能量控制在200~600 mW，瘤体需多个光斑紧接排列，每个光斑照射区颜色由橘红色变化至灰白色（图1）。本方法与经瞳孔温热疗法（transpupillary thermotherapy，TTT）的区别在于能量及时间的选择，TTT 治疗是较低能量时长60 s，而我们选择较高的能量和较短的时长（40 s 以下），达到既封闭瘤体血管又减少对临近组织视网膜的损伤。激光治疗次数视瘤体厚度而定，一般1~3 次，直至瘤体变薄变小且脱离视网膜复位，黄斑OCT 未见积液。

图1 810⁃nm 激光治疗瘤体即刻激光斑

1.4 术后随访治疗后常规于术后第1、3、6、12 月复诊，包括最佳矫正视力、散瞳后眼底照相、黄斑OCT 及B 超检查。疗效判定标准：显著，B 超或眼底彩照显示肿瘤明显萎缩，黄斑OCT 示视网膜复位，最佳矫正视力提高；好转，B 超或眼底彩照显示肿瘤缩小，黄斑OCT 示视网膜神经上皮下遗留少量积液，最佳矫正视力无变化；无效，肿瘤大小不变，黄斑OCT 示视网膜积液无明显吸收，最佳矫正视力减退。

1.5 统计学处理采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，治疗前后视力变化比较采用自身对照配对样本t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力比较结果27 例患者治疗后疗效显著者18 例（62.1%），好转者9 例（31.0%）。患者治疗前视力为0.15±0.07，治疗后视力为0.33±0.16，同一病人治疗前后视力差值d的均数为-0.14，差异有统计学意义（t=-9.33，P<0.05）。

2.2 眼底及影像学检查结果散瞳后眼底彩照示21 例患者脉络膜血管瘤位于眼底黄斑上下血管弓处，6 例患者瘤体位于视盘上下方附近，均呈橘红色类圆形隆起，部分患者伴肉眼可见的小范围无裂孔网膜灰白脱离（图2A），所有患眼黄斑OCT 均有不同程度视网膜神经上皮层下积液。

图2 脉络膜血管瘤影像学检查

FFA 在背景荧光期出现形态不规则网状荧光斑，迅速扩大融合，造影晚期瘤体持续强荧光。ICGA 于脉络膜荧光刚开始出现的1~5 s 内可清晰显示瘤体由脉络膜血管团组成（图2B），随后染料渗漏，融合成强荧光灶。ICGA 较FFA 能清晰显示瘤体结构及大小。

OCT 示瘤体位于视网膜下，伴局灶性神经上皮层脱离（图 2C）。27 例患者经 810‑nm 激光治疗肿瘤后瘤体隆起度下降，直径变小，逐渐萎缩，黄斑OCT检查示视网膜复位。眼底血管造影检查显示瘤体呈斑驳高低荧光，未见明显荧光渗漏及复发现象。

其中1 例最大脉络膜血管瘤伴下方视网膜明显脱离，治疗难度大，经多次治疗后B 超照片对照如图3。

图3 同一病例经810⁃nm 激光治疗脉络膜血管瘤前后对比

2.3 并发症治疗过程中患眼有轻度胀痛不适，一般无需镇痛处理，术中及术后未见治疗引起的出血，脉络膜血管瘤瘢痕形成后部分患者视网膜少量黑色素增生。

3 讨论

脉络膜血管瘤为先天性血管发育畸形，临床上可分为孤立性与弥漫性两型，其中孤立性脉络膜血管瘤更常见，不伴脑、皮肤及眼睛其他部位血管瘤或血管扩张。弥漫性脉络膜血管瘤为斑痣性错构瘤病之一Sturge‑Weber 综合征的眼底表现。一些非典型性孤立性脉络膜血管瘤诊断上需与脉络膜黑色素瘤、脉络膜转移癌等鉴别［5，6］，ICGA 是目前用来观察脉络膜循环和研究脉络膜血管性疾病的最好方法。脉络膜血管瘤的治疗对无症状者（一般体检发现）只需要随访观察，对有视力障碍者则需要治疗。视力下降、视物变形等均与血管瘤渗漏累及黄斑区视网膜有关，所以治疗目的不在于消除血管瘤而在于封闭异常渗漏血管，使黄斑部视网膜脱离复位，防止视网膜萎缩变性、继发性青光眼等并发症的发生。已有的治疗方法包括在眼底激光出现以前的经巩膜电凝、冷冻、微波热疗、放外放射等，皆因脉络膜血管好发于后极部操作不便且术后并发症多而少用；眼底激光光凝因操作方便、定位准确、并发症少而成为本病的首选方法。光凝疗法包括：532‑nm 激光、倍频 532‑nm 激光［7］、氩激光、光动力疗法、810‑nm 激光。532‑nm 的绿光存在易被视网膜色素上皮吸收且组织穿透力欠佳从而增加了视网膜神经上皮损伤的不足；而波长1 064‑nm 氩激光虽有较强穿透力，但被介质吸收率也较高；光动力疗法价格昂贵且不易推行［8‑11］。经瞳孔温热疗法虽然是用 810‑nm 激光［12，13］，但是由于其采用低能量照射长时间曝光（60 s）的激光光凝手段，导致局部热点的能量可以充分向临近组织扩散从而产生视网膜及视网膜血管损伤，出现神经纤维束的破坏及血管出血、狭窄和闭塞。为了减少治疗并发症，笔者利用810‑nm 红外激光良好的脉络膜穿透性（可使激光能量直达瘤体）、大光斑直径（可以减少光斑数量）且由于曝光时间可控（发挥激光的热作用即可）等优势，根据脉络膜血管瘤大小、位置调整光斑直径、能量大小及曝光时间等激光参数，使瘤体表面出现灰或白可见光凝斑从而有效封闭渗漏血管。在治疗过程中及随访中本组病例所有患眼视网膜下积液均吸收，肿瘤大部分萎缩，视力大部分提高（较好的术前视力、较小的瘤体、离黄斑较远等因素更容易获得提高），部分患者视力不提高的原因与黄斑区视网膜脱离时间长及神经上皮层萎缩有关。对于黄斑中心区的血管瘤由于其位置及血供的独特性不适用本法［14，15］。笔者从事眼底激光治疗多年，532‑nm 及 810‑nm 激光同为热效应激光，但 532‑nm 激光治疗范围在视网膜层面病灶，810‑nm 激光应用范围在脉络膜病变，采用较短时长（不能拘泥于60 s）的810‑nm 激光治疗脉络膜血管瘤很少引起视网膜层面色素增生及瘢痕形成（图4），从而保护了患眼视功能，这也是该方法的优越性。