老年肺癌患者术前气道定植菌及术后肺部并发症的危险因素分析

戴 芹 方 思 郭红荣 徐建群

武汉大学附属同仁医院（武汉市第三医院） 湖北 武汉 430060

肺癌为我国高发恶性肿瘤之一，具有高发病率与死亡率［1］。随着医学检测手段的不断发展，早期肺癌检出率日益提升，针对早期肺癌最行之有效的治疗方式为外科手术。美国国立综合癌症网络（NCCN）的最新指南表明，所有Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌（non‑small cell lung cancer，NSCLC）患者首选治疗方式为手术治疗；而在所有手术治疗方式中，电视胸腔镜手术为首选手术［2］。老年患者是肺癌手术的高危人群，肺癌手术后肺部并发症（postoperative pulmonary complication，PPC）是影响患者手术后早期恢复的主要原因，其中手术后肺炎（postoperative pneumonia，POP）是肺癌患者围手术期主要致死原因［3］。有研究显示，致病性气道定植菌是PPC 的危险因素［4］，与肺癌患者术后发生肺部感染密切相关。本研究通过统计我院近年来实施电视胸腔镜手术治疗的老年肺癌患者术后肺部并发症的情况，分析影响老年肺癌患者术前气道定植菌的危险因素及术后肺部并发症的危险因素，旨在为老年肺癌患者术前病情评估、围术期治疗及术后康复方案的制定提供更完备的参考信息，提高患者预后水平。

1 资料与方法

1.1 资料本研究实施前经医院伦理委员会审核通过。采用回顾性分析的方法，选取武汉大学附属同仁医院2019 年3—10 月行电视胸腔镜手术（VATS）的74 例老年肺癌患者作为研究对象。其中 男 性 45 例 ，女 性 29 例 ，年 龄 60~74（65.28±3.04）岁。纳入标准：（1）符合《原发性肺癌诊疗规范（2018 年版）》［1］制定的原发性肺癌诊断标准；（2）年龄≥65 岁；（3）符合手术治疗指征；（4）临床上无呼吸道感染的症状，肺部影像学检查无明显的渗出和肺纹理增粗，体温和血常规检查提示无炎症反应；（5）围术期临床资料收集完整，术后随访1 个月资料完整；（6）患者了解参加此次研究利弊，签署知情同意书。排除标准：（1）术前明确诊断有肺部感染者；（2）术中明确患者病情与术前预案差异较大，可能导致患者术后存活时间可能≤1 个月者；（3）VATS 术中转开胸手术；（4）临床资料收集不完整者。

1.2 方法入院时所有患者均行气道定植菌筛查和肺表面活性蛋白D（surfactant protein D，SP‑D）水平检测。根据定植菌感染情况进行分组，气道定植菌阳性患者纳入气道定植菌阳性组（29 例），气道定植菌阴性患者纳入气道定植菌阴性组（45 例）。记录两组患者一般资料情况，包括性别、年龄、体质量、身高［在收集到体质量与身高后计算其体质量指数（BMI）］、手术时间及类型、住院治疗时间等信息。两组患者均由统一医护人员实施手术及围术期护理。手术方式为行电视胸腔镜肺癌根治术，行全身麻醉后常规消毒、铺巾，将患者上肢悬吊起来，选择腋中线第7 或8 肋间作一个长度为1.5 cm 左右的腔镜孔置入电视胸腔镜，使用腔镜切割缝合器对相应的气管、血管进行处理，然后予以肺叶切除术，根据病灶蔓延情况对周围淋巴结清扫。两组患者术后均随访观察1 个月。比较两组患者术后肺部并发症及肺部感染率。

1.2.1 气道定植菌筛查 采集前告知患者采集的目的、意义以及采集过程中的不良反应及注意事项。自主咳痰患者采集痰培养。方法为患者空腹刷牙，用生理盐水漱口后对着痰液收集器用力咳出深部痰液后迅速盖上盖子。对于不能自主咳痰的患者，采用纤维支气管镜根据镜下提示选择支气管肺泡灌洗（BALF）或防污染采样刷刷片留取标本。所有采样标本均在2 h 内送检。

1.2.2 血浆SP‑D 水平测定 采集患者空腹静脉血5 mL，待血液自然凝固10~20 min，离心20 min，采用双抗体夹心法测定标本中SP‑D 水平。

1.2.3 气道定植菌鉴定 将采集的痰标本或灌洗液（进行稀释处理）接种于血琼脂平板和巧克力平板中，置于 5%CO2、37 ℃的孵箱中培养 24~48 h，涂片观察，转种于血琼脂平板及巧克力平板继续培养并做菌种鉴定和药敏试验，3 d 不生长者则为阴性。按照《全国临床检验操作规程（第 3 版）》［5］标准操作，对培养分离出的菌种进行鉴定，按照该版标准判断是否为致病菌。定植菌标准［6］：定量细菌培养后样本分离菌数≥107CFU/mL（CFU 为克隆形成单位），或者防污染样本毛刷≥103CFU/mL 或支气管肺泡灌洗液≥104CFU/mL，上述3 种标准具备1种则存在定植。

1.2.4 POP 诊断标准 满足以下条件中3 条或以上即可诊断为术后肺部感染［7］：（1）术后 72 h 或以后出现发热，T>38 ℃；（2）白细胞计数>12×109/L，或白细胞计数恢复正常值以后再度升高，超过10×109/L；（3）胸部影像学提示肺组织实变或不断增加斑片状阴影；（4）痰培养阳性或咳出脓性痰液。如果满足条件（4）仅需要其他1 条即可视为POP。

1.2.5 PPC 诊断标准 （1）肺不张（①放射影像学；②呼吸困难征象；③血氧饱和度下降至90%以下）；（2）呼吸衰竭（①气管插管；②呼吸机；③ICU）；咯血（①痰中带血≥3 d，药物治疗效果差；②咳血量一次≥30 mL；③需要再次手术治疗）；（3）胸腔积液积气（①需要再次置管；②呼吸困难症状；③引流时间大于 15 d）；（4）持续肺漏气（①时间>15 d；②需要再次置管引流；③持续负压吸引时间>3 d；④手术治疗）。

1.3 统计学处理采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行统计学分析。正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料行χ2检验。老年肺癌患者气道定植菌的危险因素及术后肺部并发症的危险因素采用多元线性回归分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 气道定植菌阳性患者定植菌株的分布情况74 例患者中检出气道定植菌29 株，其中革兰阴性菌23 株，占79.31%，革兰阳性菌6 株，占20.69%。定植菌株分布情况为大肠埃希氏菌2 株（6.90%，2/29）、肺炎克雷伯菌 17 株（58.62%，17/29）、铜绿假单胞菌 4 株（13.79%，4/29）、表皮葡萄球菌 1 株（3.45%，1/29）、链球菌 1 株（3.45%，1/29）、肺炎链球菌 4 株（13.79%，4/29）。

2.2 两组患者术后1 月内POP 及PPC 比较74 例患者中发生PPC 16 例，未发生PPC 58 例。将16 例发生PPC 患者分为对照组5 例，观察组11 例。观察组患者术后1 月内POP 高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.339，P=0.031）。其余术后并发症两组之间无差异（均P>0.05）。此外，术后1 月PPC 观察组高于对照组，两者之间差异有统计学意义（χ2=7.49，P=0.009），见表 1。

表1 两组患者术后出现肺部并发症的分布比较（例）

2.3 老年肺癌手术患者术前气道定植菌因素分析经单因素分析，高龄、肿瘤部位、肿瘤分期、术前 SP‑D 水平、FEV1/FVC 为老年肺部患者并发气道定植菌的相关因素（P<0.05），见表2。进一步行多因素 Logistic 分析显示，有吸烟史、SP‑D 为老年肺癌患者并发气道定植菌的危险因素（P<0.05），见表3。

表2 老年肺癌手术患者术前气道定植菌单因素分析

表3 老年肺癌手术患者术前定植菌多因素Logistic 分析

2.4 老年肺癌手术患者术后并发症影响因素分析单因素分析结果显示，高龄、生活环境、术前SP‑D 水平、术前定植菌为老年肺癌患者PPC 的相关因素（P<0.05），见表4。进一步行Logistic 分析显示，有高龄和术前定植菌为老年肺癌患者PPC 危险因素（P<0.05），见表5。

表4 老年肺癌手术患者术后并发肺部并发症单因素分析

表5 老年肺癌手术患者术后并发症多因素Logistic 分析

3 讨论

机体在正常状况下，气道中有大量的细菌寄居，参与呼吸道微生物系统屏障外来病原菌侵袭的免疫防御任务。虽然定植的细菌中包含多种致病菌，但并不会引起明显的细菌感染症状，可能因为定植的细菌仅仅在定植部位暂居，而未出现宿主反应。只有机体受到外来刺激或病原菌侵袭，导致定植菌在局部组织或侵入血液循环系统进行生长繁殖而产生毒素导致感染［8］，而出现相应的感染症状。本研究通过比较气道定植菌阳性与阴性患者的临床资料，发现气道细菌定植阳性与高龄、肿瘤部位、肿瘤分期、术前 SP‑D 水平、FEV1/FVC 等因素有关。在进一步的Logistic 回归分析中我们发现有吸烟史、SP‑D 为术前气道定植菌阳性的危险因素。SP‑D 是肺表面活性物质成分之一，主要由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的一类亲水性蛋白，在维持肺脏的脂质稳态，参与调节肺泡气‑液交界面的表面张力，具有抗病原菌、调节免疫及炎症反应等重要功能［9］。SP‑D 与肺内的天然免疫有关，肺内的局部免疫状态对致病性细菌定植有重要影响。Barrow 等［10］研究表明，SP‑D 是肺部疾病的易感基因，基因缺陷的儿童发生肺炎的风险显著高于正常儿童，提示SP‑D具有一定抗炎作用。另据文献报道SP‑D 水平升高还可见于重症肺炎、哮喘、COPD 等肺损伤相关疾病［11］，说明不同程度肺损伤会引起血 SP‑D 水平升高。本研究结果发现气道定植菌阳性组患者血清SP‑D 水平较阴性患者增高，提示肺组织局部免疫功能的变化可能是导致气道细菌定植的原因之一。高龄患者长期吸烟呼吸道内细胞凋亡及定植菌生长受到影响，微环境遭到破坏，在患者机体免疫力下降时，可能转变为致病菌，这也是导致气道细菌定植的原因之一。

近年来人们对气道定植菌研究较多，气道致病性细菌定植及其与PPC 的关系受到关注。临床已证实气道定植菌是小儿哮喘、成人COPD 等多种肺部疾病的病理状态。老年患者机体抵抗力和免疫功能低下，长期卧床，生活自理能力差，容易产生定植。老年肺癌患者术前身体状况和病情状况越差，气道定植菌出现阳性的概率越高［12］，术后并发肺部感染的概率也越高。恶性肿瘤同时伴发的免疫抑制和营养状态异常，也为致病性细菌定植提供了条件。研究显示气道致病性细菌定植是PPC 的独立危险因素［4］。本研究结果显示，29 例肺癌患者术前存在气道致病性细菌定植，细菌定植率39.19%。检出的气道定植菌菌株以革兰阴性菌为主，占79.31%，表明老年患者定植的革兰阴性菌是呼吸道感染病原菌的一个主要来源。气道定植菌阳性的老年肺癌患者术后1 月内并发肺部感染率及肺部并发症率均显著高于气道定植菌阴性患者，说明老年肺癌患者气道定植菌阳性与患者术后肺部感染密切相关，与已有的报道一致［13］。故气道定植菌虽然不能判断为气道感染，但其却是老年肺癌患者术后肺部感染的重要来源和危险因素［14］。

PPC 是影响患者手术后早期恢复的重要因素。本研究结果老年肺癌患者术后PPC 的发生率为21.62%，国内学者高珂等［15］报道，肺癌术后PPC 发生率为5.56%~22.73%，与其研究结果相近。国外相关研究显示，术后PPC 中最常见POP的发生率为6%~25%，本研究结果老年肺癌患者术后POP 的发生率为8.10%［16］。术后肺部感染会大大增加肺癌手术患者死亡的概率。因此降低肺癌术后肺部并发症，是肺癌患者围手术期管理的重点。为了提高老年肺癌患者术后治疗效果，避免肺部并发症发生，需要尽早对患者进行护理干预。术后，首先需要对患者进行有效咳嗽指导，帮助患者进行翻身、拍背等工作，促进患者痰液排出；其次指导患者呼吸功能锻炼，加强肺活量，改善患者肺功能，避免出现肺不张或肺部感染的情况。同时，可以鼓励患者下床进行简单的活动，对患者肢体进行锻炼，提高患者免疫力，降低术后肺部并发症发生率。

综上所述，术前仔细检查是否有气道定植菌，结合气道定植菌的危险因素，予以针对性措施改善气道定植菌，配合护理干预以降低术后肺部并发症率及感染率，提高患者术后安全及手术质量。