清肺化痰通腑方治疗脑出血合并肺部感染痰热蕴肺证疗效观察

张梦洁,薄 晗,侯 文,范小璇,赵晓平

(1. 陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712000；2. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，也称自发性脑出血，具有高致死率、高致残率、高再住院率的特点[1]。有数据统计，脑出血发病后1个月内，每10 例患者仅可存活6例，急性期病死率为30%～40%[2]。该病在诊疗过程中肺部感染的发生率较高，是最常见及最严重的并发症之一，也是导致脑出血患者最终走向死亡的原因之一[3]。临床对脑出血合并肺部感染患者高度重视，针对该病的西医治疗首选敏感抗生素，虽疗效可观，但长时间使用易产生耐药性，导致在应用高级别抗生素治疗后患者症状并未得到明显改善，对疾病的预后带来不利影响[4]。中医中药可通过调理人体内环境来改善患者症状，故现阶段可将西医辨病与中医辨证相结合，采用中西医结合疗法治疗该病，有研究表明该法不仅可降低耐药性且安全性较高[5]。清肺化痰通腑方是本团队通过长期临床实践研究而拟定的治疗肺部疾患方剂，具有清肺化痰、通腑泄热功效。本研究观察比较了清肺化痰通腑方联合西医治疗与单纯西医治疗脑出血合并肺部感染痰热壅肺证患者的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断标准：脑出血诊断参照《中国脑出血诊治指南(2019)》[1]制定；肺部感染诊断参考《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)》中卒中相关性肺炎的临床诊断标准[6]。中医诊断标准：参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]和《中医病证诊断疗效标准》[8]制定痰热蕴肺证辨证标准，主症为发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷，次症包括尿黄、腹胀、便秘、烦渴，舌红苔黄，脉滑数。

1.2纳入标准 ①年龄40～80岁，性别不限；②符合上述脑出血急性期、脑出血恢复期诊断标准；③符合卒中相关性肺炎诊断标准；④符合中医痰热蕴肺证诊断标准；⑤征得患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①存在除肺部感染的其他部位的感染者；②出血因脑外伤或脑肿瘤卒中所致者；③非首次脑出血者；④卒中前半个月有感染史者；⑤合并心、肺、肝、肾、造血系统及内分泌等严重原发性疾病者；⑥合并精神异常、妊娠或者哺乳妇女；⑦恶病质，过敏体质者；⑧正在参加其他研究者；⑨同时服用其他中药者。

1.4一般资料 选择2020年12月—2021年12月收治于陕西中医药大学附属医院确诊为脑出血合并肺部感染痰热壅肺证的72例患者作为观察对象，采用随机数字表法将患者分为对照组和治疗组各36例。治疗组中男23例，女13例；年龄46～80(60.5±5.0)岁；肺部感染病程1～6(4.03±0.89)h；出血部位:基底节区出血22例，脑室出血7例，丘脑出血5例，脑干出血2例。对照组中男21例，女15例；年龄44～79(59.6±4.1)岁；肺部感染病程1～6(3.98±0.76)h；出血部位:基底节区出血21例，脑室出血9例，丘脑出血5例，脑干出血1例。2组患者性别、年龄、肺部感染病程及出血部位比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。本研究经陕西中医药大学附属医院医学伦理委员会审核通过(SZFYIEC-YJ-2020年第[107]号)。

1.5治疗方法 对照组给予院内常规西医治疗，主要治疗方法为控制血压、血糖、降低颅内压、营养脑神经、维持电解质和酸碱平衡、抗感染、痰液引流、雾化吸入和相关支持治疗等。观察组在对照组治疗基础上加用清肺化痰通腑方治疗，有吞咽功能障碍者鼻饲给药。处方:芦根15 g、薏苡仁12 g、桃仁12 g、冬瓜子15 g、清半夏12 g、黄芩12 g、陈皮12 g、茯苓12 g、大黄9 g、红景天9 g、败酱草30 g、桔梗15 g、生甘草6 g，随症加减，1 剂/d，代煎400 mL分早晚2次分服。2组疗程均为14 d。

1.6观察指标

1.6.1肺部感染程度 治疗前及治疗后第7，14天参照《临床肺部感染评分表(CPIS)》对肺部感染情况进行评估。CPIS包括血白细胞计数、体温、气管分泌物、胸部X射线片、氧合指数{氧分压[p(O2)]/吸入氧浓度(FiO2)}等指标。

1.6.2炎症指标 治疗前及治疗后第7，14天检测白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)，均由本院检验科进行检验。

1.6.3中医疗效 参照《中药新药临床指导研究原则(试行)》[7]对痰热蕴肺证症状进行评分，计算疗效指数[疗效指数=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%]。临床控制：临床表现消失或临床表现不显，疗效指数≥90%；显效：临床表现明显缓解，但仍有部分临床表现未改善，疗效指数≥70%但<90%；有效：临床表现有缓解，但程度不显，疗效指数≥30%但<70%；无效：临床表现无缓解或进行性加重，疗效指数<30%。总有效率=(临床控制例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6.4临床症状体征消失或恢复正常时间 观察并记录2组患者治疗过程中咳嗽消失时间、肺部湿啰音消失时间、体温恢复正常时间及WBC恢复正常时间。

1.6.5安全性 观察治疗有无不良反应及血尿常规、肝肾功能、心电图有无异常。

1.7统计学方法 数据均采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计数资料以百分比(%)表示，组间比较行2检验；符合正态分布、方差齐的计量资料以均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验；P<0.05说明差异具有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者治疗前后CPIS评分及血WBC、CRP、PCT比较 治疗前2组患者的CPIS评分和血WBC、CRP、PCT水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗第7天、14天后2组患者CPIS评分和血WBC、CRP、PCT水平均明显降低(P均<0.05)，且治疗组降低更明显(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脑出血合并肺部感染痰热壅肺证患者CPIS评分及血WBC、CRP、PCT水平比较

2.22组患者临床症状体征消失或恢复正常时间比较 治疗组治疗后咳嗽消失时间、肺部湿啰音消失时间、体温恢复正常时间及WBC恢复正常时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脑出血合并肺部感染痰热壅肺证患者临床症状改善时间比较

2.32组患者中医临床疗效比较 治疗组总有效率为91.7%，明显高于对照组的80.6%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组为脑出血合并肺部感染痰热壅肺证患者治疗14 d中医临床疗效比较 例(%)

2.42组患者治疗不良反应比较 治疗期间2组患者未见明显的呕吐等不良反应，治疗过程中均未见明显的血尿常规、肝肾功能以及心电图异常表现。

3 讨 论

脑出血患者临床诊疗过程中，如何防治其并发症是亟待解决的问题。肺部感染作为脑出血后最常见的并发症之一，可加重脑出血病情，其治疗不能脱离脑出血的基本诊疗原则而单独考虑，临床治疗难度大，患者预后差都是现今存在的问题[9]。目前临床上治疗脑出血并发肺部感染首选抗生素，包括经验性用药和针对病原体用药两方面，同时给予降颅压、痰液引流、雾化吸入等西医常规方法[10]，但存在耐药问题，还会带来不同程度的不良反应，故只采用常规西医治疗该病的疗效仍不能令临床满意。

随着现代中医学的发展，更多医者及患者逐渐认可中医药疗法，中西医结合治疗脑出血合并肺部感染也日益受到研究者的重视，临床疗效得到相关证据支持，有良好的临床应用前景[11]。中医学认为脑出血当属“中风”范畴，“中风”一词始见于《内经》条文“饮酒中风”“新沐中风”等，指风邪乘虚侵入之意。中风后发生肺部感染，可结合中风的病因病机进行阐述，故可将其称为“卒中后咳嗽”“卒中后喘证”“卒中后发热”等，但尚没有得到推广及统一认识。脑出血病机多因正虚邪中，或饮食不节，或情志不畅，或劳倦，或肝风内动，或肝肾亏虚等，以致痰湿内聚、气滞血瘀、肝阳内动或肝阳暴亢，夹痰夹瘀上扰清窍，导致脑窍气血逆乱，血溢脉外[12]。《医宗金鉴》记载：“肥人多中风者，以其气盛于外，而歉于内也，肺为气出之道。人肥则气急，急则肺邪盛……故痰涎壅盛。”表明痰在中风后“气急、肺邪盛”中发挥着的重要致病作用[13]。纵观临床研究现状，本病患者疾病初期正气未虚，表现以实证为主的咳嗽、咳吐黄脓痰、发热、舌质红、苔黄腻、脉滑数等痰热壅肺证候，故治疗应把好邪实关，以祛邪为主，兼顾扶正，治以清热化痰止咳为主，同时要慎防邪毒内陷发生[14]。中医认为“肺与大肠相表里”，肺与大肠在生理上相互联系，病理上互相影响。中风后，元神之府损伤，脑络瘀阻或者血溢脉外，导致神明受损，气机运行不畅、脏腑功能失调，肺失宣降，肠腑不通。《素问·五常政大论》载“气反者，病在上，取之下”，指出了上病下治的原则。脑出血合并肺部感染患者，因其痰瘀体质本就存在，同时长期卧床患者易腑气不通，常见郁而化热，临床证见热证居多，且痰贯穿整个病理过程[15]。

基于以上中医理论,在省级名中医赵晓平教授的指导和带领下，总结出“痰”与“热”为该病重要的病理因素，其治疗应以清肺化痰、通腑泻热为主。此次研究方药以千金苇茎汤为基础方加减化裁，形成清肺化痰通腑方，该方中芦根味甘性寒质轻，善清肺热，佐以生薏苡仁、冬瓜子清热化痰、利湿排脓；桃仁活血祛瘀，以助消痈，《名医别录》中还提到桃仁可 “止咳逆上气”，桃仁与冬瓜子配伍可使痰瘀从大便而解；半夏为化痰要药，长于温寒痰、燥湿痰，与苦寒之黄芩同用，一化痰散结，二清热降火；陈皮理气化痰畅中，佐以茯苓健脾渗湿以杜生痰之源；大黄又名将军，是因其荡涤肠胃、泻热逐瘀之功显著，肠腑通则肺气可降；红景天活血止血、清肺止咳；败酱草清热解毒、消痈排脓；桔梗止咳祛痰、宣肺利咽；甘草味甘性平，既可清热解毒，又可祛痰止咳，兼能调和诸药，功兼佐使；诸药合用，清肺与化痰并进、通腑与泻热合用，则诸症悉除。

现代药理研究证实，芦根和桃仁具有良好的抗菌化痰作用，与薏苡仁、冬瓜子合用可有效改善肺功能，减少支气管周围炎症细胞浸润且可减轻机体炎症反应[16]；半夏中的半夏酸成分可抑制气道变态反应，有镇咳、平喘、祛痰、调节胃肠功能的作用，同时具有抑制血栓形成，防止凝血因子耗竭及改善血流变等作用[17-18]；黄芩中的黄芩苷可以抑制细菌生物被膜的形成，并且可以增强抗生素对生物被膜的破坏作用[19]，且有研究表明黄芩对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等均有明显抑制作用[20]；陈皮的主要药理作用是祛痰抗炎，可抑制小鼠肺组织中胶原沉积和炎症反应[21]；茯苓中的多糖成分可以增强机体免疫应答，抑制肺炎克雷伯菌的毒性作用[22]；大黄在脑出血治疗中可以减轻神经功能缺损，促进水肿消退，抑制炎症因子水平[23]；红景天可改善脑出血后神经损伤，减少神经细胞坏死和凋亡[24]，对急性肺损伤具有抗炎、抗氧化，保护肺血管通透性的作用[25]；败酱草提取物有抗菌消炎的作用，对铜绿假单胞菌有抑制作用[26]；桔梗中的皂苷类成分具有止咳、平喘和抗肺损伤的作用[27]；甘草中的活性成分具有抗炎作用，可抑制炎症介质表达[28]。

本研究发现，治疗后2组临床肺部感染CPIS评分及血清炎症因子水平均较治疗前明显降低，治疗组降低更为显著；治疗组的临床总有效率明显高于对照组，治疗后咳嗽消失时间、肺部湿啰音消失时间、体温恢复正常时间及WBC恢复正常时间均短于对照组。说明西医联合清肺化痰通腑方治疗脑出血合并肺部感染患者可明显提高治疗效果，有效降低血清炎症因子水平，缩短临床症状消失时间，有效控制病情发展，促进患者康复，充分发挥了中西医结合治疗该病的优势，具有较高临床应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。