不同肺功能状态下老年患者无痛支气管镜检查的安全性分析

胡成 华凭 肖丽娜 陶鸿杰

支气管镜检查是呼吸科诊断和治疗的重要手段，既往大多采用清醒状态下的局部雾化麻醉或声门局部喷洒麻醉，但在此过程中会使患者产生强烈的精神和躯体感觉刺激[1]。无痛支气管镜技术的临床应用，大大降低了支气管镜检查的不适感，提高了操作的成功率[2-3]。随着人口老龄化，需要行支气管镜检查的老年患者不断增加，老年患者使用常规支气管镜存在配合度及耐受性差等问题，易中途终止操作，从而错失诊治机会，因此，无痛支气管镜技术成为了更多老年患者的选择。然而，高龄患者往往合并有不同程度的肺功能障碍，会增加麻醉风险，对于这些患者是否能安全、舒适而有效地完成诊疗，成为临床关注的话题[4-5]。既往研究多数着眼于不同麻醉药物下的安全性[6-7]，而对于同一麻醉不同肺功能状态下的老年患者使用无痛支气管镜的安全性报道较少。因此，本研究将老年患者分为肺功能正常组及肺功能低下组，探索不同肺功能状态下使用无痛支气管镜检查的安全性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年8月至2021年10月在桐庐县第一人民医院由同一术者实行支气管镜检查的老年患者153例。纳入标准：（1）符合支气管镜检查的适应证且无禁忌证，并有完整检查和评估记录的患者；（2）年龄≥65岁，术前肺功能检查第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second,FEV1）/FEV1预计值≥40%；（3）美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；（4）检查前均签署《支气管镜检查同意书》，行无痛支气管镜检查的患者同时签署《静脉麻醉知情同意书》。排除标准：（1）存在主气道狭窄；（2）有严重的器质性疾病，如血压在180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上、不稳定型心绞痛、心肌梗死、严重的心肺功能障碍等；（3）过度肥胖，BMI＞30 kg/m2。根据麻醉方式分为常规支气管镜组75例和无痛支气管镜组78例。根据肺功能情况将上述使用不同麻醉方式患者分为肺功能正常组[使用支气管扩张剂后FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）≥70%]和肺功能低下组（使用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，且FEV1/FEV1预计值≥40%）。不同麻醉方式下4组患者性别、年龄、BMI、基础收缩压（SBP）和心率（HR）等基本情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 不同麻醉方式下肺功能正常组和肺功能低下组患者基本情况比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规支气管镜组应在支气管镜检查术前4 h开始禁食，术前2 h开始禁水；无痛支气管镜组应在支气管镜检查术前8 h开始禁食，术前2 h开始禁水。

1.2.2 常规支气管镜组 支气管镜经鼻腔至声门，予2%利多卡因2 ml声门部局部喷洒，待1 min后，支气管镜通过声门进入气管。

1.2.3 无痛支气管镜组 予瑞芬太尼0.008 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg静脉推注诱导麻醉，瑞芬太尼0.02 mg/（kg·h）+丙泊酚0.6 mg/（kg·h）微泵维持。同时用面罩辅助呼吸，待麻醉药物起效后，插入3号或4号一次性双腔无囊喉罩，经观察呼气末二氧化碳波形，确定喉罩位置并加以固定，喉罩口接Y型双腔支气管旋转式通气接头，一侧通气管接麻醉机行机械通气，另一侧由检查者将电子支气管镜插入进行检查治疗。

1.3 观察指标 观察支气管镜检查过程中循环指标、呼吸指标和气道反应，并在检查结束后对患者进行主观感受评分。

1.3.1 循环指标 包括最高SBP（SBPmax）、最低SBP（SBPmin）、SBP变化幅度（ΔSBP）、最高平均动脉压（MAPmax）、最低平均动脉压（MAPmin）、平均动脉压变化幅度（ΔMAP），最大 HR（HRmax）、最小 HR（HRmin）、HR变化幅度（ΔHR）。

1.3.2 呼吸指标 包括最大呼吸频率（RRmax）、最小呼吸频率（RRmin）、呼吸频率变化幅度（ΔRR），最高脉搏氧饱和度（SpO2max）、最低脉搏氧饱和度（SpO2min）、脉搏氧饱和度变化幅度（ΔSpO2）。

1.3.3 气道反应 根据既往文献制定评分标准[8]。0分：声门开放，进镜顺利，无或轻微呛咳；1分：声门活跃，能进镜，患者中度呛咳，但无需追加药物，检查能顺利进行；2分：声门活跃，进镜有困难，患者呛咳严重，梨状隐窝或气管内给予利多卡因等麻醉药物可继续检查；3分：声门极度活跃，出现呕吐症状，或声门闭合，黏膜滴灌麻醉药也无法改善；静脉麻醉条件下追加麻醉药或镇痛药可继续检查；4分：声门闭合，不能进镜，伴有SpO2下降或进镜后出现喘鸣等声门持续痉挛表现。

1.3.4 主观感受 根据既往文献制定评分标准[8]。0分：无不适感觉，检查过程很轻松；1分：稍感不适，但能耐受；2分：非常不适，强迫自己忍受；3分：非常难受，想放弃检查；4分：极度难受，无法耐受，不愿继续检查或接受再次检查。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同麻醉方式下肺功能正常组与肺功能低下组患者循环指标比较 常规支气管镜组内肺功能正常组与肺功能低下组患者 SBPmax、SBPmin、ΔSBP、MAPmax、MAPmin、ΔMAP比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但肺功能低下组患者HRmax、HRmin、ΔHR均高于肺功能正常组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。而无痛支气管镜组内肺功能正常组与肺功能低下组患者SBPmax、SBPmin、ΔSBP、MAPmax、MAPmin、ΔMAP、HRmax、HRmin、ΔHR比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。无痛支气管镜组内肺功能正常组与肺功能低下组患者 SBPmax、SBPmin、ΔSBP、MAPmax、MAPmin、ΔMAP、HRmax、HRmin、ΔHR均低于常规支气管镜组相应肺功能组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 不同麻醉方式下肺功能正常组与肺功能低下组患者循环指标比较

2.2 不同麻醉方式下肺功能正常组与肺功能低下组患者呼吸指标比较 常规支气管镜组内肺功能低下组RRmax、RRmin、ΔRR均高于肺功能正常组，而 SpO2max、SpO2min、ΔSpO2均低于肺功能正常组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；无痛支气管镜组内肺功能正常组与肺功能低下组患者RRmax、RRmin、ΔRR、SpO2max、SpO2min、ΔSpO2比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。无痛支气管镜组内肺功能正常组与肺功能低下组患者RRmax、RRmin、ΔRR均低于常规支气管镜组相应肺功能组，而SpO2max、SpO2min、ΔSpO2均高于常规支气管镜组相应肺功能组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 不同麻醉方式下肺功能正常组与肺功能低下组患者呼吸指标比较

2.3 不同麻醉方式下肺功能正常组与肺功能低下组患者气道反应、主观感受评分比较 常规支气管镜组内肺功能低下组患者主观感受评分高于肺功能正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组气道反应评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。而无痛支气管镜组内肺功能正常组与肺功能低下组气道反应评分及主观感受评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。无痛支气管镜组内肺功能正常组与肺功能低下组患者气道反应评分及主观感受评分均低于常规支气管镜组相应肺功能组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 不同麻醉方式下肺功能正常组与肺功能低下组患者气道反应、主观感受评分比较（分）

3 讨论

支气管镜检查技术已被临床广泛应用，近年来随着支气管镜技术的深入发展，如支气管镜下气管支架置入术、经支气管镜超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）、支气管腔内超声非实时引导下经气管镜肺活检术（EBUS-GS-TBLB）等，支气管镜操作时间和难度逐渐增加，对患者的配合度及操作的安全性要求更高，而普通支气管镜检查往往难以满足。因此，为保障操作过程的舒适度和安全性，无痛支气管镜技术被越来越多地应用于临床实践工作中。相对传统的局部麻醉支气管镜检查来说，无痛支气管镜检查的主要不良反应来源于镇痛、镇静药物的不良反应，尤其是镇静后呼吸抑制带来的低氧血症和高碳酸血症[9]。老年患者尤其是肺功能低下的老年患者常常合并多种内科疾病，存在较年轻人更高的风险，例如术中血压波动大，易并发心脑血管意外，SpO2不稳定使得操作被迫终止等。然而目前，以肺功能为分界用于评估老年患者使用无痛支气管镜的安全性研究报道甚少，因此本研究对于肺功能低下的老年患者使用无痛支气管镜的安全性评价具有重要价值。

研究显示，无痛支气管镜检查具有较高的舒适性和安全性，已逐步替代传统的检查手段，并应用于多种肺部疾病的诊治[10-11]。本研究将使用无痛支气管镜和常规支气管镜患者再分层为肺功能正常组和肺功能低下组。入选的肺功能设定条件参考《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）》，若通气功能重度减退（FEV1/FEV1预计值＜40%），建议进行动脉血气分析[1]，因此，本研究选取的均为FEV1/FEV1预计值≥40%的患者，以保证本项研究的安全性。结果显示，无痛支气管镜组内肺功能正常组及肺功能低下组的SBP、MAP、HR、RR、SpO2的变化幅度均较常规支气管镜组相应两组患者低，且气道反应评分及主观感受评分更低。这提示在一定肺功能范围内，无论是肺功能正常组还是肺功能低下组，使用无痛支气管镜均较常规支气管镜组更安全且更舒适。肺功能低下患者行常规气管镜检查，因气道反应升高，更易出现低氧血症，进而引起血压、HR等循环指标的波动，从而影响气管镜操作治疗[8]。本研究显示常规支气管镜组内肺功能低下组患者ΔHR、ΔRR均较肺功能正常组患者大，而ΔSpO2较肺功能正常组患者低，且常规支气管镜组内肺功能低下组患者主观感受评分较肺功能正常组高，提示肺功能低下老年患者使用常规支气管镜存在更高风险及不适感。但肺功能低下老年患者行无痛支气管镜检查时，易出现因麻醉镇静而引起呼吸抑制，使得咳嗽排痰能力下降，进而引起二氧化碳潴留、肺性脑病等并发症，引起不良后果[12]。本研究进一步证实了无痛支气管镜组内两组患者循环、呼吸指标以及主观感受评分、气道反应评分比较差异均无统计学意义，且所有入组老年患者并没有因为无痛技术而引起明显并发症。因此，本研究认为肺功能低下患者使用无痛支气管镜检查较常规支气管镜检查更安全且舒适性更好。

综上所述，无论是肺功能正常组还是肺功能低下组，使用无痛支气管镜组患者的呼吸指标、循环指标波动更小，更安全。特别是肺功能低下组患者在使用无痛支气管镜时生命体征更平稳，且气道反应及主观感受更好，因此对于肺功能正常及低下的老年患者，在排除麻醉禁忌后，均建议使用无痛支气管镜。但本研究仍存在一定的局限性，如样本量较小、非随机对照研究等，因此，未来需要更大样本的随机对照研究来进一步验证。