睁眼费力，眼睛无神，难道是上睑下垂

刘菲　陈刚

上睑下垂的分级和病因

上睑下垂是整形外科的常见疾病，不仅影响外观的美丽，还会对视力造成不良影响;其根本表现是当睁眼时上眼睑遮盖角膜（也就是我们常说的黑眼球）超过2毫米;并且由于上睑下垂患者均会使用抬眉的方式帮助睁眼，因此在诊断时需排除抬眉的影响，即将眉毛上的额头部分压住，然后再观察上眼睑遮盖角膜的情况。

单侧上睑下垂者可与正常侧进行对比，估计下垂量：两眼平视时，两侧睑裂高度差，即为下垂量。双侧上睑下垂者则需要观察上睑缘遮盖角膜的程度，根据遮盖程度分为：（1）轻度：遮盖≤4毫米，此时下垂量为≤2毫米;（2）中度：遮盖>4≤6毫米，下垂量>2≤4毫米;（3）重度：遮盖>6毫米，遮盖达到瞳孔中央，此时下垂量>4毫米。

根据造成上睑下垂的具体病因比较复杂，临床所见主要有以下5类。

1.肌源性。肌源性上睑下垂可以是先天性的，也可以是后天性的。先天性者多因上睑提肌先天性发育不良所致。临床上此类患者不仅表现为上睑提肌收缩功能减弱，同时也存在舒张功能的下降，即上睑迟滞。后天性者主要是由于局部或弥漫的肌肉疾病所致，如肌强直综合征、进行性肌营养不良及重症肌无力等。

2.腱膜性。由于各种原因引起上睑提肌腱膜裂孔或者断裂所致，多见于自发性或退行性变如老年性上睑下垂，也可见于外伤、内眼手术或佩戴硬性角膜接触镜者。此时下睑提肌肌力较好，肌力评估量多>8毫米，上直肌功能正常。

3.神经源性。由于动眼神经或动眼神经分支麻痹所致，可伴一条或多条动眼神经支配的眼外肌功能障礙，多数表现为上睑下垂伴上直肌功能障碍。

4.机械性。由于各种原因造成眼睑瘢痕样增厚所致。临床可见于外伤、肿瘤侵犯或手术等原因。

5.假性。此类患者不是因为患侧上睑提肌功能障碍所致。如各种原因所致的眼球内陷致上睑支撑欠佳，表现为睑裂变小;长期眼睑痉挛所致上睑睁开困难;对侧眼睑退缩如甲状腺相关眼病，健眼则表现出眼睑下垂;严重的睑皮肤松弛或赘皮遮挡睑缘，表现为眼睑下垂。对于假性眼睑下垂，其检查鉴别非常重要。

上睑下垂的矫正

通常根据上睑下垂的严重程度不同，以及病因的不同，采用不同的矫正术式。但需要注意的是没有一种方法适用于所有的上睑下垂，也不是同样严重程度的下垂就一定要采用相同的手术方式矫正。临床上根据上睑提肌及其相关组织的性质不同而有个体性差异。常用的上睑下垂矫正术式包括以下几类。

1.利用上睑提肌相关手术。该类术式是更符合人体生理结构的一种术式，包括上睑提肌前徙、上睑提肌折叠、上睑提肌缩短等3种手术方式。但对于重度上睑下垂，上睑提肌功能极差或消失，选择上睑提肌手术会出现矫正不足的情况。

2.利用额肌的相关手术。是对上睑提肌功能较差患者的有效治疗补充，通常适用于上睑提肌肌力较差者。由于外伤、手术等原因，上睑提肌结构破坏时，可利用该手术方法。

3.睑板切除术。通过适量的切除部分睑板，以达到抬高上睑的作用。须注意睑板宽度至少保留5毫米。可单独用于轻度上睑下垂患者，也可联合上睑提肌缩短手术，用于中、重度下垂患者。

4.利用上睑提肌与上直肌联合筋膜鞘（CFS）的手术。CFS是上直肌和上睑提肌之间的筋膜组织，对于重度下垂患者，可将此结构与睑板缝合，以增强悬吊效果。

何时适合做手术治疗，需要根据患者的病因及严重程度来进行选择。如为先天性上睑下垂：（1）轻至中度上睑下垂，因瞳孔可以部分或全部暴露，故可以在患者年龄较大，可以配合局部麻醉后手术矫正;如考虑社会心理因素，可以在学龄前期即3～5岁时手术。（2）单眼重度上睑下垂，因瞳孔全部遮盖，仰头视物，可导致弱视及脊柱发育问题，可在l岁左右手术。（3）小睑裂综合征，属于重度上睑下垂，可于2岁左右手术。手术可以分两期进行，先做内外眦成形术，6～12个月后二期行上睑下垂矫正手术。（4）双侧肌力不同的上睑下垂，由于Hering's反射，表现为下垂眼睑矫正完成后，对侧眼睑下垂加重。因此，对双侧肌力不同的上睑下垂，建议先对下垂较重侧进行矫正，待半年左右眼睑形态稳定后，再进行对侧下垂的矫正。

如为后天性上睑下垂，（1）外伤性上睑下垂，急诊期可行上睑提肌修复。如为陈旧性损伤，则至少外伤创面愈合后6～12个月以上，局部瘢痕组织软化，可考虑手术。（2）腱膜性上睑下垂，只要诊断即可手术。（3）动眼神经麻痹，重症肌无力及其他后天性上睑下垂，首先治疗原发病，待原发病稳定半年以上方可考虑手术。

术后的护理也是非常重要的。除了常规的术后冰敷，保持创面清洁及术后5～7天拆线等眼部术后护理以外，封眼护理是上睑下垂术后重要的护理项目。由于上睑下垂术后1～6个月，会出现或多或少的闭合不全，此时需在晚上睡觉时进行封眼护理。同时，在白天活动时由于无法封眼，须采用眼药水的方法湿润眼球，1～2小时一次即可。如出现暴露性角膜炎症状时，需加用促进角膜细胞生长的修复性滴眼液，并佩戴绷带镜保护角膜。

刘菲 副主任医师

上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科副主任医师，上海交通大学一美国宾夕法尼亚大学联合培养博士研究生。专业方向为眼、鼻整形美容，体表肿瘤修复重建。发表专业论文35篇，其中大部分发表于国际期刊，为SCI收录共计28篇，第一作者及通讯作者SCI收录论文20篇.国内核心期刊论文7篇。2015年获国家自然科学青年基金资助（81401613），同年获上海九院优秀青年骨干培养计划资助。2019年获第二届全国眼整形技术擂台赛荣获冠军“金刀奖”。2021年荣获第三届中国整形外科优秀青年医师奖（两年一次，每次两名）。2017年在国际期刊《Annals of Plastic Surgery》发表重睑“生理性重建”的最新手术策略，打破了外国学者对重睑新术式的垄断，最先提出了重睑中国方案。2021年在美容外科顶级期刊《Aesthetic Surgery Journal》报道首创的“改良结膜入路上睑下垂矫正方法”，文章获得国际上睑下垂治疗权威.美国伊利诺伊医学中心眼整形中心主任Dr.Putterman的特邀评论。作为第一撰稿人参与撰写国内首部《上睑下垂诊疗专家共识》发表于2017年中华医学杂志。上睑下垂矫正术、重睑术作为经典术式，分别在中华医学会、中国医师协会、中国整形美容协会、中国中西医结合学会主办的全国大会进行大会发言20余次，手术演示10余次。