“百步穿杨，精确制导”

易善永

何謂分子靶向治疗

顾名思义，分子靶向治疗就是瞄准肿瘤细胞上特有的靶点进行治疗。它是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点的治疗方式。根据驱动基因是导致癌症的主要原因，研究者设计了相应的治疗药物。这些药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。

与传统的“敌我不分”的化疗相比，分子靶向治疗更加精准。如果把化疗比作是对肿瘤细胞“狂轰乱炸”的传统武器，那么分子靶向治疗就是在分子基因水平上的新一代“精确制导”武器。虽然它尚不能够完全治愈肿瘤，但可以有效延长患者的生存时间，而且对正常细胞伤害小，比化疗副作用少，并可以进一步提高晚期肿瘤患者的生存质量。

常用的分子靶向药都有哪些

分子靶向治疗使用的大多数药物是小分子药物或单克隆抗体。小分子药物可以进入细胞内部.所以它们常作用于细胞内的靶点。单克隆抗体是不能轻易进入细胞内的药物，因此它们只能针对肿瘤细胞表面的靶点。目前，常用的分子靶向药物有如下几种。

1.表皮生长因子受体抑制剂。如适用于表皮生长因子受体阳性肺腺癌的酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）吉非替尼、埃罗替尼、厄洛替尼、奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼等。抗EGFR的单克隆抗体，如西妥昔单抗，可用于大肠癌、头颈部鳞癌。用于肺癌ALK基因融合突变靶向药物，克唑替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、阿来替尼、布加替尼等。

2.抗血管生成药物。小分子多靶点的抗血管生成药物，如安罗替尼、仑伐替尼、阿帕替尼、瑞戈非尼，广泛用于肺癌、胃癌、肝癌等恶性肿瘤的治疗。大分子的抗血管生成药物，如贝伐单抗，是一种重组的抗血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体，通过阻断VEGF与其受体结合，抑制肿瘤新生血管的形成，遏制原发肿瘤侵袭进入脉管系统以及转移灶的增殖，达到治疗肺癌、大肠癌和卵巢癌的目的。

3.抗HER-2的药物。抗HER-2的单抗，如曲妥珠单抗和伊尼妥单抗;抗HER2的抗体偶联药物（ADC），如恩美曲妥珠单抗（TDM-1）、维迪西妥单抗、德喜曲妥珠单抗（DS-8201或T-DXd）等。它们目前在非小细胞肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌等常见实体肿瘤中取得了卓越的“战绩”。

4.BTK抑制剂。它是B细胞受体信号转导通路中的关键激酶，在不同类型恶性血液病中广泛表达，参与B细胞的增殖、分化与凋亡过程。由于BTK小分子抑制剂特异性非常好，在B细胞类恶性肿瘤及一些B细胞免疫类疾病的治疗显现出非常好的优势。如伊布替尼、泽布替尼和奥布替尼等。

5.多靶点激酶抑制剂。如索拉菲尼、舒尼替尼、培唑帕尼、拉帕替尼等，可用于肝癌、肾癌等恶性肿瘤的治疗。

6.Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂。如伊马替尼，可用于慢性白血病及胃肠间质瘤的治疗。

7.mTOR激酶抑制剂。如依维莫司，可用于肾癌等恶性肿瘤的治疗。

8.抗CD20的单抗。如利妥昔单抗，用于淋巴瘤的治疗。

目前还有许多针对各种恶性肿瘤的分子靶向治疗，但仍处于临床探索阶段。

怎样选择分子靶向治疗

分子靶向治疗肿瘤是医学上的一大突破，依据癌细胞在细胞组织和分子水平的靶点不同，选择相应的治疗药物。药物进入身体后特异性选择致癌位点，让癌细胞特异性死亡，并不会影响正常的组织和细胞。分子靶向治疗毒性明显减少，开创了癌症化疗的新领域。分子靶向药物并不能包治百病，也不能取代传统的肿瘤治疗手段，并非所有肿瘤患者都适宜分子靶向药物治疗或需要接受分子靶向治疗。

使用分子靶向治疗药物前必须要检测对应的基因，患者须具有明确的治疗靶点，而且已经有针对该靶点的特异性药物，方可进行分子靶向药物治疗。大部分分子靶向治疗目前主要用于晚期癌症患者。对于部分恶性肿瘤患者，即使接受了根治性的外科手术，肿块虽然消失了，但可能也需要分子靶向治疗作为辅助治疗手段，以便消灭残存的肿瘤细胞。当然，进行分子靶向药物治疗还要具体问题具体分析。有些患者可能在治疗之初有明显疗效，但随着时间的延长，患者会出现耐药性，疗效就会随之降低。

分子靶向治疗耐药后该如何处理

任何药物用得时间长了，都会出现耐药，分子靶向药物也是如此。如果使用分子靶向药物出现了耐药，通常有四种方案：重新做病理、重新基因检测、直接更换靶向药或者重新接受化疗。在这几种方法中，首先推荐重新做基因检测。以肺腺癌的分子靶向治疗为例，很多肺癌患者后期无法再承受化疗，很多患者也不想再化疗，就直接更换靶向药。这样有些盲目，虽说现在发现肺癌化疗一代药耐药后有50%～60%的可能是出现了T790M突变，然后选择三代药，但这只是概率，不是所有人都会出现这种情况。所以还是推荐重新进行基因检测，重新做病理。可能有些人不理解，其实分子靶向药耐药机制中有一项就是病理类型的改变，如开始病理诊断是肺腺癌，但是经过治疗后病理类型可能会变为小细胞肺癌。人体内的变化很是神奇，任何事情都有可能发生。因此，在使用分子靶向治疗过程中，要坚持定期监测观察病情。如果发现病情进展，再次做基因检测并调整治疗方案。

分子靶向药物是否有不良反应

俗话说，“是药三分毒”，治疗分子靶向药物也不例外。分子靶向药物通过作用于癌细胞的致癌位点而发挥抗癌作用。这些致癌位点往往为肿瘤细胞特有或者在肿瘤细胞中的含量更丰富，正常细胞不含或较少含有，因此理论上靶向治疗只作用于或主要作用于肿瘤细胞，即具有较高的肿瘤特异性，而对正常组织细胞的影响较小，这也是其不同于传统化疗的地方。但由于有的靶点并非完全为癌细胞所特有，正常细胞上也有不同程度的表达，因此实际上靶向药物进入人体内后也会对正常细胞产生一定的影响，从而引起各种各样的不良反应。多数分子靶向药物可以引起不良反应，包括乏力、发热、皮疹、肌肉关节疼痛等，也可以出现胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害等化疗药物常见的副作用。因此，临床使用分子靶向药物时要严密观察相关不良反应，及时发现，及时处理。

总之，分子靶向治疗给肿瘤患者带来了极大的信心与希望，许多晚期肿瘤患者通过分子靶向治疗获得了长期生存。但是，分子靶向治疗只是众多肿瘤治疗方法之中的一种，它不是万能的。肿瘤需要综合治疗，精准治疗。分子靶向治疗需要正确选择，不要盲目迷信神奇。