老年患者皮肤撕裂伤预防及管理最佳证据总结

胡蓉，宁宁，陈佳丽，李叶萍，王春艳，马燕飞

皮肤撕裂伤(Skin Tears, ST)是一种皮肤急性创伤性伤口,由各种机械力(如剪切力、摩擦力或钝力)引起,包括钝性创伤、跌倒、操作不当、设备损伤或敷料的移除等[1]，可发生于身体的任何部位。相关研究显示，国外医疗机构内皮肤撕裂伤现患率为3.3%～22.0%[2]，国内约为1.06%[3]，在老年患者中现患率为0.88%[4]。随着年龄的增加，老年人皮肤组织出现老化与结构功能的改变，皮层之间内聚性下降，血液循环和皮下脂肪减少，其皮肤再生能力及保护性免疫能力降低[5]，且大多老年患者因疾病影响反复入院，合并低蛋白血症、糖尿病、高血压、心肺功能降低、感觉障碍、认知障碍且长期使用监护设备。一旦发生皮肤撕裂伤或并未得到及时正确的处理，会加剧患者的疼痛，严重者造成感染，增加住院费用、延长住院时间、降低患者满意度[6-8]，成为影响住院患者安全的重要问题。目前，国内缺乏针对老年患者皮肤撕裂伤具体的、科学的预防标准。鉴此，本研究通过对老年患者皮肤撕裂伤相关文献进行全面的检索、质量评价，证据总结和分级，为临床实践提供参考，从而有效防治老年患者皮肤撕裂伤。

1 资料与方法

1.1问题确立 以复旦大学循证护理中心的“PIPOST”问题确立模型，构建循证问题[9]。其中，P(Population)研究对象为老年患者；I(Intervention)干预措施包括皮肤撕裂伤的评估、分类、预防及处理措施；P(Professional)证据应用的专业人员为医护人员；O(Outcome)结局为老年患者皮肤撕裂伤的发生、预防及治疗情况等；T(Type of Evidence)证据类型包括指南、专家共识、系统评价、实践建议、证据总结及高质量的原始研究。

1.2证据检索 按照证据6S模型[10-11]，中文检索词为皮肤撕裂，皮肤撕裂伤，皮肤完整性；老人，老年，老年患者；评估，预防，护理，处理，管理；英文检索词为skin tears，ST，skin tear，skin integrity;aged care，elderly，older；assessment，prevention，management，wound care，检索BMJ最佳临床实践图书馆、UpToDate、JBI循证卫生保健中心数据库、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、PubMed、医脉通网站、Cochrane Library、国际皮肤撕裂伤专家咨询组网站、万方及中国知网数据库中所有关于老年患者皮肤撕裂伤预防及管理的证据。检索时限为建库至2022年4月30日。

1.3文献纳入与排除标准 纳入标准：关于预防及管理老年患者皮肤撕裂伤的研究；研究类型包括指南、专家共识、系统评价、实践建议、证据总结及高质量的RCT和前瞻性队列研究。排除标准：文献信息不全、个案、研究计划书以及经文献质量评价后质量不合格的研究。文献语种为中英文。

1.4文献质量评价 采用“临床指南研究与评价系统”(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREEⅡ)[12]对纳入的指南进行质量评价，内容包括范围和目的、参与人员、严谨性、内容陈述的清晰性、适用性和指南编辑的独立性6个领域23个条目，以及2个总体评估条目，评估条目根据“很不同意”至“很同意”，赋值1～7分，各领域得分为(获得的分值-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)，根据得分评定推荐级别。采用系统评价评估工具AMSTAR[13]对系统评价进行质量评价，内容包含11个评价项目，根据具体内容每个项目评为“是”“否”“不清楚”或“不适用”。使用JBI循证卫生保健中心对意见类文章的评价标准[14]对专家共识及实践建议进行质量评价，根据条目内容对每个项目进行评价，结果为“是”“否”“不清楚”或“不适用”。根据纳入的原始文献类型选择相应的评价工具对证据总结进行文献质量评价。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的队列研究评价标准[14]对队列研究进行质量评价，根据条目内容对每个项目进行评价，结果为“是”“否”“不清楚”或“不适用”。

1.5文献质量评价过程 2名经过循证学习的研究者对纳入的研究进行独立质量评价，并进行意见汇总。如出现分歧，邀请相关领域的专家进行评定，最终决定文献是否纳入。若遇不同来源的证据有冲突，本研究遵循循证证据优先、高质量证据优先和最新发表的证据优先原则。

2 结果

2.1纳入文献 本研究共检索到文献218篇，删除重复文献76篇，阅读题目和摘要后保留42篇，阅读全文并经文献质量评价后最终纳入7篇。其中1篇指南[15]，1篇证据总结[16]，1篇专家共识[17]，1篇系统评价[18]，2篇临床实践建议[19-20],1篇队列研究[21]。纳入文献的一般情况，见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究纳入1篇指南[15]，由ISTAP于2018年制订。评价结果显示范围和目的、参与人员、严谨性、内容陈述的清晰性、适用性和指南编辑的独立性6个领域的标准化百分比得分为79.23%、52.63%、47.31%、78.89%、71.31%、69.07%；≥60%的领域数有4个、≥30%的领域数有6个；推荐级别为A级，证据质量较高。

2.2.2共识及实践建议类质量评价结果 本研究共纳入1篇专家共识、2篇实践建议，专家共识来源于PubMed[17]，1篇实践建议来源于ISTAP网站[19]，1篇来源于PubMed[20]。McNichol团队发表的专家共识[17]及LeBlanc等[20]的实践建议，所有条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量较高，给予纳入；Beeckman团队所发表的实践建议[19]除条目6为“不清楚”外，其余均为“是”，文献质量较高，给予纳入。

2.2.3系统评价质量评价结果 本研究纳入1篇系统评价[18]。评价结果显示，条目4“纳入标准是否包括文献的发表状态，如灰色文献”为“否”；条目10“是否评估了发表偏倚的可能性”为“否”，其余均为“是”，经课题小组讨论后，该文献准予纳入。

2.2.4证据总结的质量评价结果 本研究纳入1篇证据总结[16]。该研究的目的是总结每天使用2次润肤霜对预防老年患者皮肤撕裂伤的效果。证据结果来源于3篇随机对照研究[22-24]，采用JBI随机对照试验研究质量评价标准进行评价。该3项研究，条目2“分组方案是否采取了分配隐藏”评价结果为“否”、条目5“是否对干预者采取了盲法”评价结果为“否”、条目6“是否对结果测评者采取了盲法”的评价结果为“否”，其余结果均为“是”，基于临床实际，该研究无法采用盲法，文献整体质量较高，予以纳入。

2.2.5队列研究质量评价结果 本研究纳入1篇队列研究[21]，在文献真实性评价中，除条目4“是否考虑了混杂因素”、条目5“是否采取了措施控制混杂因素”为“否”外，其余条目均为“是”，文献整体设计较好、质量较高，予以纳入。

2.3证据描述及汇总 对最终纳入的7篇文献进行证据提取，分别从评估和识别高危因素、预防措施、治疗措施、自我护理、教育及培训5个方面获得证据23条，使用2014版澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级系统[25]对纳入的证据进行评价及等级划分。根据结果将证据由高到低分为1～5级。具体见表2。

表2 老年患者皮肤撕裂伤预防及管理最佳证据总结

3 讨论

3.1识别和评估高危因素 证据1～3从老年患者皮肤撕裂伤风险因素的评估时机、评估方案以及皮肤撕裂伤分类系统进行了说明。ISTAP指南[15]指出，所有老年患者从第1次就诊或进入临床环境开始就应进行全面的皮肤检查，并将持续的皮肤检查纳入日常护理计划，以确定患者健康状况/皮肤完整性的变化。随着年龄的增加，老年患者皮肤发生生理改变，皮肤胶原蛋白和脂肪组织减少、皮肤弹性降低、汗腺活动导致皮肤干燥，皮肤变得更加脆弱，如遇营养不良、脱水、皮质类固醇药物的使用等病理因素，使皮肤承受正常磨损的能力降低，外界较小的力就会导致皮肤撕裂伤的发生[26]。因此Beeckman等[19]建议结合个体社会和心理因素，根据皮肤撕裂伤风险评估方案[15]进行综合评估，根据整体评估[21]结果实施预防计划。患者一旦出现皮肤撕裂伤，建议使用依据表皮损伤形态学表现进行分类的简化版ISTAP分类系统[27]进行分期：1期，无皮瓣丢失，伤口边缘可以回复到正常解剖位置；2期，部分皮瓣丢失，伤口边缘不能完全复位的正常解剖位置；3期，皮瓣完全缺失。根据分期结果采取具有针对性的治疗措施。现有文献指出风险评估方案，但尚无一种特异性、灵敏性较高的评估工具，需要今后研究者进一步深入研究。

3.2预防措施 证据4～12从日常皮肤护理和医用粘胶剂的使用方面进行了老年患者皮肤撕裂预防措施的总结。皮肤护理的前提是通过可改变的危险因素，保持皮肤健康，避免伤害。纳入的指南、证据总结、专家共识[15-17]中均建议每日2次使用润肤剂，通过将水分截留在皮肤中减少水分蒸发而发挥作用或者是主动将水分从真皮分散到表皮以补偿皮肤中天然保湿剂水平的降低。而一项针对388例老年患者持续5年的队列研究[21]结果显示，每日2次使用润肤剂对皮肤撕裂伤的总发生率并没有直接影响，但在计划执行过程中能够使患者预防皮肤撕裂伤的意识增强，所以仍然建议保持润肤剂的规律使用。另外，应避免外界机械性创伤的影响。医用粘胶移除也是造成老年患者皮肤撕裂的机械损伤因素之一，1篇系统评价[18]建议采用180°或0°的手法移除粘胶，同时使用乳液、凡士林、油剂类等粘胶去除剂，以降低敷料粘度。在敷料上用箭头标注正确的敷料移除方向，以避免反方向移除加重皮肤撕裂，但均为片段式证据描述，没有形成系统的操作流程，在今后的研究中可参考此证据制订临床规范化操作流程，指导临床工作。

3.3治疗措施 证据13～18总结了出现皮肤撕裂伤时正确的处理措施，包括控制出血、清洗、控制感染、湿度的控制以及伤口愈合的监测。皮肤撕裂伤是急性伤口，早期正确的处理至关重要，应尽早及时闭合伤口，以保存皮瓣和保护周围组织为目标，并综合考虑共病可能引起的感染和进一步损伤的风险。控制出血和清洗伤口异物是首要处理措施，皮肤撕裂发生早期使用无色、对细胞作用温和、常温的无菌溶液冲洗，注意保护残留的皮瓣，使用无菌棉签等使其回纳到正常解剖位置；伤口感染可导致疼痛和伤口愈合延迟;感染诊断应基于临床评估，关注糖尿病、外周水肿和营养障碍等可能影响愈合的因素，采取相应的感染控制措施。

3.4自我护理 证据19～21从患者及家属层面强调了患者作为健康行为主体，在预防及管理皮肤问题中的具体作用。本研究所获得的相关证据均鼓励老年患者及家属参与皮肤护理，包括润肤产品的选择、自行涂抹润肤霜等，将皮肤护理方法融入到个人日常生活中，同时建议制订皮肤护理清单，以督促行为的实施、监测自我健康状况。从而提高患者的意识和行为，提高护理行为依从性。

3.5教育与培训 证据22、23从管理层面，强调了教育与培训的重要性。无论是患者还是医护人员，知识和意识都是行为的基础[28]，医疗机构应制订皮肤撕裂伤护理标准，完善相应制度，运用现代科技技术，通过通俗易懂的科普宣传，加强患者自我效能增强计划[29]，提高患者自我护理知识、自我效能感、自我护理行为，促进患者与医护人员共同参与皮肤撕裂伤的管理。医护人员作为健康信息的主要提供者和教育者，给予有效、持续的健康教育必不可少。应对医护人员应定期开展皮肤撕裂伤循证知识培训，针对老年患者皮肤撕裂伤高危因素的识别、评估、预防、处理措施等，更新现有技术和知识，以适应患者的需要，为患者提供更科学的服务。

4 小结

皮肤撕裂伤是继压力性损伤后的另一个重要的医院获得性不良事件，在老年患者中其发生率甚至超过压疮。一旦发生皮肤撕裂伤，会对老年人生理心理造成重要影响，皮肤撕裂伤的预防和管理对于敷料及人工成本的节约具有重要意义。本研究的证据总结包括识别评估高危因素、预防、治疗措施、患者自我护理、教育培训5个层面共23条证据，供临床参考。本研究局限性在于，由于针对皮肤撕裂伤的相关文献质量处于中等水平，缺乏大样本多中心的流行病学调查数据，缺乏高质量的原始研究，且目前尚未形成信效度良好的风险评估工具，有待今后进一步的研究。