喉气管组织瓣在下咽癌累及颈段食管手术中的应用

江满杰， 黄媛媛，申 翼，季俊峰，王志颐，陈 伟，许 莉

0 引 言

下咽癌在头颈肿瘤发病率约为6%，下咽后壁癌约占下咽癌的5%～22%，而颈段食管癌在食管癌中的发病率约为5%[1]。在接受放化疗的颈段食管癌患者下咽侵犯为11.1%[2]。所以下咽癌中晚期常常累及颈段食管，有时多灶性生长累及颈段食管。下咽癌伴淋巴结转移常见，大约60%～80%的患者有同侧淋巴结转移，40%患者有对侧隐匿性转移[3]。下咽癌手术切除涉及咽腔、喉腔及颈段食管，切除后组织缺损均较大，因此，手术重点和难点是切除后下咽及颈段食管缺损的一期重建。修复时要充分评估颈段食管累及的平面，如累及病变在胸廓平面以上可以选择颈部转移皮瓣，如锁骨上皮瓣；如累及在胸廓平面以下，此时缝合比较困难，因此多选择器官肠管(管状胃上提、游离空肠)修复；对于喉及气管未受明显侵犯，同时对喉功能保护无强烈要求的年长患者，可以考虑喉气管瓣修复下咽及颈段食管[4-8]。本研究旨在回顾分析喉气管组织瓣在下咽癌累及上颈段食管手术后组织缺损修复中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2014年1月至2018年12月东部战区总医院(原南京军区南京总医院)耳鼻咽喉头颈外科103例行下咽癌手术患者的临床资料。纳入标准：下咽后壁或/和侧壁癌累及颈段食管；无强烈保喉要求的患者，可行喉气管组织瓣同期修复，如下咽后壁癌喉和气管明显受累者是此术式禁忌。排除标准：资料不全的患者。 最终纳入15例术中行喉气管组织瓣修复的患者。所有患者均为男性，年龄54～71岁，平均63岁。TNM分期均根据2019年UICC头颈肿瘤分期标准。15例患者中咽后壁癌累及颈段食管9例(T3N0M0 3例、T3N1M0 5例、T3N2M0 1例)，下咽后壁、侧壁累及颈段食管6例(T3N0M0 4例、T4N1M0 2例)。术后病理皆为鳞状细胞癌，其中高分化鳞状细胞癌9例、中-高分化鳞癌4例、中-低分化鳞癌2例。本研究经过医院伦理委员会的批准(批准号：2018NZKY-021-03)，患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1 术前检查术前常规检查包括喉镜、胃镜、颈、胸部强化CT。评估肿瘤生长的范围、上颈段食管侵犯程度、颈部及纵隔淋巴结转移情况。所有患者无纵隔淋巴结可疑肿大。

1.2.2手术方法所有患者先行经口气管插管全身麻醉。11例患者行双侧颈清扫术，4例行患侧颈清扫；4例切除患侧甲状腺叶。颈清扫结束后，咽侧径路切除下咽及颈段食管肿瘤，步骤如下：切除舌骨，分离附着在患侧甲状软骨相关肌肉，纵行切除患侧甲状软骨板，保护双侧喉上动脉，从患侧舌骨大角处切开咽腔粘膜进入咽腔，确保肿瘤安全边界切除肿瘤至食管入口处上颈段食管。切缘送快速冰冻病理。分离气管前组织暴露气管2～5环，保护一侧/健侧喉返神经，依据肿瘤下界确定气管切开位置，切开气管后更换麻醉插管，并切断气管环，形成喉气管组织瓣。平会厌根部切除会厌，创面予以粘膜对位缝合。将环状软骨弓骨折并切除部分骨质，在无张力情况下将喉气管组织瓣下端与颈段食管上段端端吻合；患侧梨状窝内侧壁残余粘膜组织瓣与咽侧壁切缘粘膜对位缝合关闭咽腔。带状肌及胸锁乳头肌加固缝合咽壁。置负压引流，逐层缝合。气管造瘘，术毕。

1.2.3治疗方法15例患者中9例术前新辅助化疗1个疗程，6例行2个疗程；术后6周内全部行辅助性放射治疗，剂量为 55～75 Gy；根据术后淋巴结有无结外包膜侵犯，7例患者术后行化疗4～6个疗程。新辅助化疗和术后化疗均为紫杉醇+奈达铂。所有患者行门诊随访，随访时间随访8～65个月，平均31.7个月，无失访。

2 结 果

2.1 随访结果本组患者中局部复发3例，其中合并颈部淋巴结转移2例(分别为术后8个月、17个月)，合并纵隔淋巴结转移、食管并发肿瘤1例(术后17个月)；术后远处转移者3例(分别为术后27、29、35个月)，均为肺部转移。

2.2并发症结果术后喉气管瓣及修复组织瓣无坏死。15例患者切口均I期愈合；14例术后2周内均恢复了吞咽功能；1例术后2周并发一过性小咽瘘，通过持续负压吸引，术后4周内均痊愈，并恢复经口进食。

2.3生存分析结果术后2、3、5年生存率分别为68.5%、45.7%、22.9%。见图1。无瘤生存者5例，带瘤生存者3例。死亡9例，其中直接死亡原因多器官衰竭者8例，脑出血1例。

图 1 喉气管组织瓣修复下咽癌累及颈段食管患者术后生存率曲线

3 讨 论

下咽癌是头颈部最为凶险和预后最差的肿瘤[9]。从美国国立综合癌症网(National comprehesion cancer network,NCCN )指南(2019版)和CSCO指南(2020版)，可以看出，随着肿瘤的非手术方法治疗的进展，下咽癌的治疗模式发生了的变化，T1～2N1～3/T3任何N的下咽癌在适合手术这一类患者中，在选择手术还是铂类化疗时，如果新辅助化疗有效者，放化疗推荐级别(ⅠA证据)甚至高于手术的推荐级别(ⅡA证据)，这让头颈科医师要思考何种治疗更适合患者，从患者的生活质量、致残率、生存率、还是卫生经济学角度，还是复发后挽救性治疗，这需要诸多学科多方面综合考虑。

在外科手术治疗中，下咽癌切除范围较大，常常涉及全喉、全咽器官切除，或涉及颈段食管，可能涉及全食管切除，术后常常造成大范围的下咽和上消化道的缺损，因此选择何种治疗、器官保全以及下咽缺损修复重建，具有很大的挑战性。本研究中15例综合治疗患者，T3期13例，T4期2例，手术以牺牲喉功能来重建消化道，相对来讲手术损伤小，手术并发症少，是值得推荐的手术方式，统计学结果显示，2年、3年及5年生存率分别为68.5%、45.7%、22.9%。这与以往文献报道下咽癌的生存率相近，均较低[10-11]。尽管下咽癌以手术为主的综合治疗方法，尤其是抗肿瘤的免疫治疗在近些年的广泛应用，但在总体治疗效果还是没有明显改观。

下咽后壁癌或咽侧壁癌，继续向下发展累及颈段食管(或为下咽和颈段食管多灶性生长)，向内可沿梨状窝外侧壁、内侧壁致半喉侵犯。这类肿瘤切除后缺损视咽周缺损大小，手术方式有多种选择，如下咽后壁的缺损局限在后壁，可局部裂层皮片、颈阔肌肌皮瓣或生物膜等修复；如缺损累及一侧咽侧壁甚至有半喉受累，选择健侧残喉组织瓣结合带蒂皮瓣(常用的胸大肌皮瓣、锁骨上皮瓣，前臂皮瓣或股外侧皮瓣等)修复缺损；如果是全咽环周缺损，修复主要是考虑胃上提胃咽吻合或带血管的空肠瓣；如下咽后壁癌累及颈段食管，而喉气管无明显侵犯者，可以考虑喉气管瓣修补手术切除喉的缺损[12]。利用喉气管组织瓣圆周结构重建咽腔及颈段食管缺损。该手术优点明显，在同一手术野操作，无需转移皮瓣或血管缝合技术，但缺点是牺牲喉功能[13-14]。

近年来，开展喉气管瓣修复下咽后壁癌术后的缺损，手术的适应证主要考虑：①下咽后壁癌或/和上颈段食管癌，或合并向咽侧壁侵犯，但仅局限在梨状窝外侧壁，无喉侵犯者； ②下咽后壁肿瘤范围较大，术后缺损用局部皮瓣或其他修复方法可能致环后区与咽后壁粘连或颈段食管狭窄风险较大者；③60岁以上，患者营养状况情况差，或肺功能差者。该手术的优点在于：手术切除肿瘤并行同期修复，手术操作在同一手术野；相对皮瓣转移或显微血管缝合技术来说，创伤相对小、操作相对简单。术中注意事项与诸多研究[8, 14]的总结体会一致：①应尽避免术前做气管切开，②尽可能保护喉气管瓣的血供，喉上动脉，喉气管吻合血管丛。③有研究报道气管切开最大下界达第八气管环[13]。我们的经验是关于气管切开的时机及切开位置：除非术前肿瘤下界能完全明确，术前方可先行气管切开。更多情况是下咽癌累及颈段食管的病变在术前很难通过内镜或影像学资料确定病变的具体肿瘤下界。因此只有当术中清晰暴露肿瘤下界，在确保安全边界的情况下切除肿瘤，这时候确定下界在相应气管环处切断气管而行吻合，随后再行气管造瘘。气管切开的位置取决于颈段食管侵犯的下界水平。本研究的15例患者，气管切开位置均在气管2～5环之间。④术后食管音的训练: 由于患者喉结构相对完整，术中保留一侧喉返神经和一侧声带结构完整，因此术后食管音发音训练相对简单易行。

综上所述，利用喉气管组织瓣等修复下咽后壁癌伴颈段食管侵犯术后缺损有诸多的优越性，肿瘤切除和修复在同一手术野，操作相对简单，修复手术时间相对短，术后咽瘘发生率低，最大缺点是失去喉发音功能，由于该修复方法安全性高，这种修复技术也易推广。