护理质量敏感指标在经桡动脉行冠状动脉介入术后肢体肿胀症状中的应用效果

李阿敏，赵云飞，贾婉茹，周立恒，张彩侠，王 磊，范吉利，苗荣荣，沈杨梅

经桡动脉行冠状动脉介入(transradial coronary intervention，TCI)具有创伤小、并发症少、可早期下床活动、缩短住院时间、降低手术成本的优势，已成冠状动脉介入治疗的最佳通路，可有效缓解病人的临床症状[1-3]。但TCI术后腕部因受止血装置的压迫，导致局部血液循环、淋巴回流障碍，加之创伤及术后机体的炎症反应，病人会出现与压迫相关的周围血管并发症，肢体肿胀、疼痛、麻木等普遍存在，其中肢体肿胀和疼痛为最常见的并发症，不利于机体恢复[4]。肢体肿胀又会加重病人的疼痛，还可能导致病人处于紧张、焦虑等负性情绪之中，不利于病人术后康复。据调查，病人术侧肢体肿胀的发生率为15.2%[5]。护理敏感指标有助于评价病人的护理质量，是护理质量管理的核心基础，为护理管理者客观评估、控制、评价临床护理质量提供了科学工具[6-7]。我科从2019年开始在护理质量敏感指标相关指引下，围绕减轻TCI术后肢体肿胀发生为核心，通过优化护理管理流程，增加宣教内容，改进重点环节质量，以期改善病人临床结局，降低TCI术后肢体肿胀的发生率，持续改进护理质量，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年10-12月在我科行TCI术病人84例作为对照组，采用传统的护理质量管理方法。其中男54例，女30例；年龄37～84岁，平均(63.60±10.62)岁；手术类型：冠状动脉造影46例，冠状动脉造影+支架植入36例，冠状动脉造影+球囊扩张2例。将2020年1-3月行TCI术病人80例作为观察组，实施护理质量敏感指标干预措施。其中男58例，女22例；年龄39～84岁，平均(62.78±10.01)岁；手术类型：冠状动脉造影45例，冠状动脉造影+支架植入34例，冠状动脉造影+球囊扩张1例。2组病人的性别、年龄、手术类型等基线资料均具有可比性。病例纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)思维、语言表达能力正常；(3)符合TCI手术适应证；(4)术侧肢体无活动功能障碍。排除标准：(1)神志不清，无法配合者；(2)术前肢体肿胀或有感染。

1.2 方法

1.2.1 传统的护理质量管理方法 由责任护士按照PCI护理常规落实病人的治疗及护理内容，包括入院评估、用药、饮食、健康宣教，落实术后围手术期护理包括术后心电监护，遵医嘱松解止血器，观察局部肢体肿胀、疼痛、伤口敷料渗液渗血情况。做好病人心理疏导，缓解病人紧张、焦虑情绪。

1.2.2 基于护理质量敏感指标的护理措施改进

1.2.2.1 成立团队 成立基于护理质量敏感指标预防桡动脉介入术后肢体肿胀专项改进小组，小组成员由1名副主任医师，2名副主任护师，5名骨干护士，1名护理学研究生组成。副主任医师担任组长，负责课题的总体规划；2名副主任护师担任副组长，负责各项标准的落实和督查；5名骨干护士负责措施的落实、数据收集；护理学研究生负责课题的质量控制及数据分析。

1.2.2.2 根因分析 观察组在对照组的基础上实施基于护理质量敏感指标的护理措施改进。通过查阅相关文献、头脑风暴以及查检表的相关记录等方法，分析对照组病人发生肢体肿胀这一结局的过程指标，得出止血阀松解不规范、病人肢体摆放不正确、术后肢体锻炼指导不到位为病人发生术后肢体肿胀的3项核心因素。

1.2.2.3 根据现存原因制定干预措施 (1)止血阀松解不规范：为医护共同解决问题。止血阀由床位医生定时松解，但松解时间、频率随意性较大，护理人员对松解的时间、频率掌握不全，机械地执行医嘱。针对现存问题与科室主任沟通，在科内进行多次培训，内容包括不同介入手术方式(支架置入、造影等)病人术后止血阀松解时机、频率、解除时间，覆盖面100%，晨会不定时提问，人人掌握。制定止血阀松解记录清单，提示医护人员按时松解，避免遗漏。悬挂病人床头，由执行者填写松解时间、松解刻度并签字。(2)病人肢体摆放不正确：研究[8-9]显示，病人术后肢体抬高30°～60°，借助重力作用可促进淋巴血液回流，减轻术侧肢体肿胀。为帮助病人更好地抬高肢体的高度，科室自制肢体抬高装置安装角度仪，确保病人术侧肢体抬高在30°～60°之间。病人术后返回病室即刻抬高术侧肢体，医护人员反复宣教肢体抬高的重要性，提高病人的依从性。确保无物品压迫术侧肢体，术侧肢体无下垂，病人坐起时主动将术侧肢体放在胸前。(3)术后肢体锻炼指导不到位：研究[10]显示，术后小范围肢体锻炼不仅可以预防TCI术后肢体肿胀的发生，还可以降低肢体肿胀的程度，简单可行且非常有效。本研究参考国内梁菲等[11]“六步手指操”内容并拍摄成适合本地的宣教视频。术前1天在科室“心健康大讲堂”播放“六步手指操”视频，确保次日手术的病人完全掌握步骤、频率，宣教护士现场采用回示法考核，科室走廊内大屏幕播放“六步手指操”视频，确保病人完全掌握。此外，将视频转换为二维码的形式粘贴在病人床头，微信扫码即可观看，不受时间和空间的影响，体现以病人为中心的服务宗旨，是当前健康宣教的最佳手段[12]。病人术后返回病房病情稳定30 min后开始锻炼，非睡眠期间每小时进行1次，直至解除止血器。各指标计算公式、收集方法、频次、分析频次、评价者见表1。具体各指标的评价标准见表2。

表1 TCI术后手指肿胀护理质量敏感指标计算公式、收集方法、频次、分析频次及评价者

表2 TCI术后手指肿胀护理质量敏感指标(过程指标)标准

1.2.3 指标实施与过程监控 (1)指标中各项护理措施落实：责任护士术前和手术当日对病人严格按照指标标准落实各项护理措施，认真做好病人的给药、饮食及围手术期各项护理措施并记录，密切观察穿刺处有无渗血，一旦渗血直径>2 cm或需要再次加压止血的立即上报床位医生。(2)科室建立“TCI术病人记录表”：包括病人一般情况、手术情况及术后情况。 具体内容包括病人住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、病程等；病人行TCI术时间、手术者等；做好术后护理记录，所有病人资料均由责任护士每日登记。(3)设计各指标查检表：按照各敏感指标评价标准设计查检表，由科室护士长及成员于术前1日(周一、周四)、手术当日(周二、周五)对科室50%的TCI病人对照标准查看执行情况。一项不符则认为未落实到位，反馈给问题责任人及时整改。

1.3 评价指标 (1)肢体肿胀程度：参考郭金鹏等[13]以手掌周径反映肢体肿胀情况。选择皮尺作为测量工具，告知病人手指全部并拢，由拇指第2指节起始，水平绕手掌1周的长度，首次测量部位用记号笔划线，保证前后测量部位的一致性。分别于术前2 h，术后2 、4、6、12及24 h进行测量，并以术前为基准，根据实测值和基准之间的差值进行评价，无肿胀(增长值<0.5 cm)、轻度肿胀(增长值0.5～1.5 cm)、中度肿胀(增长值1.6～2.5 cm)、重度肿胀(增长值>2.5 cm或手掌出现明显淤血症状)。在测量的任何时间点手掌周经较术前2 h差值≥0.5 cm则视为肢体肿胀发生，以病人测量时间内发生最高程度来记录。(2)术侧肢体疼痛分值：采用国际通用的数字疼痛评定法(numerical rating scale，NRS)[14]，操作简单易于记录。用“0～10”11个数字来表示疼痛的程度，0表示不痛，10表示最痛。轻度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6 分)、重度疼痛(7～10分)，评估时由病人根据自身实际感受选出与疼痛程度相符合的数字。术后返回病房进行首次评估，NRS≥7分，则4 h评估1次；NRS评分在4～6分则8 h评估1次；NRS评分≤3分，则12 h评估1次。

1.4 统计学方法 采用t(或t′)检验、χ2检验、秩和检验。

2 结果

2.1 2组病人术后肢体肿胀程度比较 通过在术后2、4、6、12及24 h测量2组对象手掌周径，与术前2 h计算周径差值，记录测量时间内病人发生肢体肿胀的最高程度，通过干预措施的实施，2组对象肢体肿胀程度差异无统计学意义(P>0.05)，观察组无肿胀发生率(18.8%)高于对照组(3.6%)，轻度肿胀发生率(40.0%)低于对照组(54.8%)(见表3)。

表3 2组病人术后肢体肿胀程度比较[n；百分率(%)]

2.2 2组病人术后不同时间疼痛分值比较 结果显示，术后1 h 2组NRS分值比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后2、4、8及24 h NRS分值比较观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人术后不同时间疼痛分值比较分)

3 讨论

准确、有效、系统的质量评价能够保证护理工作的有效落实[15]，提高护理质量，促进病人早日康复。本研究通过护理质量敏感指标找到质控存在的三个关键问题后进行针对性整改，人员采集可量化的数据进行对比，及时发现护理工作的薄弱环节，给予纠正并完善，确保护理质量不断提高。

从2019年10至2020年3月我科TCI术后肢体肿胀护理质量敏感指标检测结果发现，在过程指标措施有效落实后，2组对象肢体肿胀程度差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组无肿胀发生率(18.8%)高于对照组(3.6%)，轻度肿胀发生率(40.0%)低于对照组(54.8%)，中度、重度肿胀2组之间差异不显著，表明该方法可以预防TCI术后肢体肿胀的发生。2组肢体肿胀总体差异无意义考虑原因可能与观察的样本量过少或者代表性不足有关，另外也可能与病人自身血管的弹性、抗凝剂的使用等因素有关，是课题组进一步需要探讨的问题。临床医生为减少TCI术侧肢体出血、血肿等并发症的出现，常将增加压力和延长压迫时间作为一种保护性措施，但这些措施不同程度地增加了病人术侧肢体肿胀的发生率，因此适时减压是较少肢体肿胀的关键。肢体锻炼不仅可以预防TCI术后肢体肿胀的发生，还可以降低肢体肿胀的程度，简单可行且非常有效。其机制为通过肢体运动锻炼加快血液循环，内皮依赖性血管扩张，血管内皮生长因子浓度增加，减少了血液和淋巴液在血管和组织间隙的淤积，降低了肢体肿胀程度，还可改变血管切应力，内皮一氧化氮合成酶增加可保护血管组织和内皮[16]。抬高术侧肢体借助重力的作用，可促进肢体淋巴、血液回流，减轻肢体肿胀的发生。

基于护理质量敏感指标的护理措施改进后，术后2、4、8及24 h观察组疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)。考虑原因为通过肢体的运动锻炼促进病人体内内啡肽的释放，而内啡肽是一类内源性的具有类似吗啡作用的肽类物质，有一定镇痛作用和情绪调节功能[17]。在运动锻炼的过程中还可以分散病人的注意力，减轻疼痛，提高病人的应对能力。

本研究应用TCI术后病人肢体肿胀发生率作为敏感指标进行动态监测，分析TCI术病人发生肢体肿胀的关键环节，确定过程指标3项，结果指标1项，共计4项，并对各项指标的计算方法、收集方法、频次、分析频次、评价者等做出详细说明，明确TCI术后需要做什么、何时做、做到什么程度，促使护士掌握并落实各项质控标准，保证科室TCI术后病人的管理工作达到标准化和同质化，引导护理人员进行自我反思不断改进工作，使病人受益。每月对指标数据进行统计分析，关注不达标数据并持续改进，质量管理较对照组更为科学、严谨、细致，保障了病人安全。通过规范的定时松解、合理的肢体摆放、术后规律的肢体锻炼有助于减轻病人肢体肿胀和疼痛。

综上所述，本研究初步构建了TCI术后肢体肿胀敏感指标，为预防和治疗TCI术后病人肢体肿胀，减轻疼痛提供依据。但本研究尚存在一定的不足，部分数据通过人工收集，不可避免地存在一定的主观性，课题组将在后续的研究中不断规范敏感指标的管理，做到持续质量改进。