直肠神经内分泌肿瘤病人ESD术后不完整切除及标本垂直切缘阳性影响因素分析

靳迎春，周 津，赵 金

神经内分泌肿瘤是一种来源于肽能神经元与神经内分泌细胞的异质性肿瘤，多见于胃肠道系统，譬如直肠。经调查发现，该病发展较为隐匿，往往确诊时已发展且具有潜在恶性特点，所以尽早诊断及治疗尤为重要，有助于改善预后[1]。目前临床上针对该病选择内镜下治疗，因其具有较低的增殖活性与较为缓慢的生长速度，为内镜下治疗提供了病理基础与时机，因此内镜下治疗在临床上得到广泛应用及推广。但进一步分析发现，不完整切除与垂直切缘阳性是内镜治疗后常常遇到的问题之一，能在一定程度上影响治疗效果及预后[2]。基于此，探寻影响不完整切除与标本垂直切缘阳性的因素迫在眉睫。但目前临床上关于以上研究报道较少，尚不清楚不完整切除与标本垂直切缘阳性影响因子，故本文选取125例经内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗后直肠神经内分泌肿瘤病人进行研究，旨在分析ESD术后不完整切除及标本垂直切缘阳性影响因素，为后续治疗提供参考依据。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年1月诊治的125例直肠神经内分泌肿瘤病人的临床资料，均行ESD治疗，根据手术治疗效果，将其分为完整切除组(n=89)与不完整切除组(n=36)，其中不完整切除组出现标本垂直切缘阳性15例，而完整切除组尚未出现。纳入标准：(1)经病理学检查确诊为直肠神经内分泌肿瘤；(2)术前经超声内镜检查肿瘤浸润至黏膜层或黏膜下层；(3)属于单发病灶，愿意接受ESD治疗；(4)认知功能正常，年龄>20岁。排除标准：(1)合并其他良恶性肿瘤；(2)伴有严重基础疾病；(3)存在远处转移及淋巴结转移。125例受检人员中男81例，女44例；年龄32～75岁；病程6～24个月；肿瘤直径0.3～2.0 cm。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

1.2 方法 内镜黏膜下剥离术：采用超声内镜系统(Olympus EU-ME1)、电子肠镜(Olympus CF-H260A1型)及高频治疗钳(Olympus FD-410LR)、高频电刀(ERBE ICC200)。先在术前为病人清洁肠道，在影像学技术的帮助下确定病变范围，在瘤体边缘3～5 cm处行环周点状标记，其次沿着标记在病人黏膜下注射甘油加亚甲蓝混合液，重复注射，直至病变均匀隆起，再沿着标记点切开病变周围黏膜，暴露瘤体，剥离，缝合，止血，固定剥离病变组织，浸润，送检。(1)完整切除判定标准：内镜手术整块切除病变，即术后取得单块病理组织，且病理组织水平切缘为阴性，垂直切缘为阴性。(2)不完整切除判定标准：内镜手术切除部分病变组织，术后病理组织水平切缘可能为阳性或阴性，垂直切缘可能为阳性或阴性。(3)切除标本垂直切缘阳性判断：固定切除标本，每隔2 mm垂直切片，若垂直切缘存在肿瘤细胞浸润，则判定为阳性。

1.3 观察指标 (1)观察125例病人的临床资料，包括性别、年龄、肿瘤直径、浸润深度、隆起形态、病变表面黏膜中央凹陷、病变直径、病变形态、核分裂像等；(2)分析影响ESD术后不完整切除的相关因素；(3)分析ESD治疗后标本垂直切缘阳性的影响因素。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 影响ESD不完整切除的单因素分析 单因素分析显示，性别、年龄、隆起形态与ESD术后不完整切除相关无统计学意义(P>0.05)；肿瘤直径、浸润深度、病变表面黏膜中央凹陷与ESD术后不完整切除相关具有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 ESD术后不完整切除单因素分析[n；构成比(%)]

2.2 不完整切除的多因素logistic回归分析 以“分组”为因变量(赋值：1=不完整切除组，0=完整切除组)，以“肿瘤直径(>1.5 cm=1，1～1.5 cm=2，<1 cm=0)、浸润深度(黏膜下层=1，黏膜层=0)、病变表面黏膜中央凹陷(有=1，无=0)”为协变量，纳入logistic回归分析。多因素logistic回归分析显示，肿瘤直径>1.5 cm/1～1.5 cm、浸润深度为黏膜下层、病变表面有黏膜中央凹陷均是影响ESD术后不完整切除的独立危险影响因素(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 ESD术后不完整切除的二元logistic回归分析

2.3 影响标本垂直切缘阳性的单因素分析 单因素分析显示，性别、年龄、隆起形态与标本垂直切缘阳性相关无统计学意义(P>0.05)；病变直径、病变形态、核分裂象与标本垂直切缘阳性相关有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 125例直肠神经内分泌肿瘤病人ESD术后标本垂直切缘阳性的单因素分析[n；构成比(%)]

2.4 标本垂直切缘阳性的多因素logistic回归分析 以“分组”为因变量(赋值：1=垂直切缘阳性组，0=垂直切缘阴性组)，以“病变直径(≥10 mm=1，<10 mm=0)、病变形态(瘢痕样改变=1，结节样病变=0)、核分裂象(有=1，无=0)”为协变量，纳入logistic回归分析。多因素logistic回归分析显示，病变直径≥10 mm是影响内镜黏膜下剥离术治疗后垂直切缘阳性的危险因素(P<0.05)(见表5)。

表5 ESD术后标本垂直切缘阳性的二元logistic回归分析

3 讨论

神经内分泌肿瘤在临床上具有较高的发病率。近几年相关文献报道，其发病率呈逐年增加趋势。但由于该病缺乏特异性表现，为临床诊断及鉴别带来困难[3-4]。随着影像学技术的进一步发展，以及人们筛查疾病意识的提高，该病的检出率呈逐渐增高趋势。针对该病，临床上选择内镜超声联合肠镜检查，其中，在内镜超声检查中以内部回声欠均匀、低回声占位及病变大部分边界清晰为主要表现，而在肠镜检查中以半球、扁平等形态，表面黏膜光滑居多，局部溃疡、糜烂等为主要表现，以此来区分与机体其他黏膜下肿瘤的不同[6-7]。由于该病存在潜在恶性特点，尽早实施有效治疗极为重要，是控制病情进一步发展及改善预后的关键。

目前临床上采用ESD治疗直肠神经内分泌肿瘤，因具有创伤小、切除范围大、复发率低等优势，在临床上得到广泛应用及推广[8]。但实施该方法治疗前应注意一点，适用于无淋巴结转移，病灶直径<2 cm，以及未浸润至固有肌层的病人，否则术后易出现不完整切除。在本文中可看到，125例直肠神经内分泌肿瘤病人经ESD治疗后，完整切除共89例，而不完整切除共36例。经二元logistic回归分析发现，肿瘤直径、浸润深度、病变表面黏膜中央凹陷是影响ESD术后不完整切除的危险因素,与青泓屹等[9]学者研究结果一致。经调查发现，肿瘤转移率会随着肿瘤直径有所增加或降低，譬如肿瘤直径<1 cm的转移率较低，即低于3%；肿瘤直径为1～2 cm的转移率为10%～15%；肿瘤直径>2 cm的转移率则高达60%～80%，并且会在一定程度上影响ESD切除效果[10-12]；基于以上考虑，建议肿瘤直径>2 cm的直肠神经内分泌肿瘤病人行根治性切除，并在手术治疗前行超声内镜检查，以此排除周围血管淋巴结及远处转移。对于“浸润深度”这一危险因素，有相关研究表示，直肠神经内分泌肿瘤累及黏膜下层，则会增加完整切除难度。另外，病变表面黏膜中央有凹陷也提示浸润程度更加深，即伴有溃疡及糜烂等表现，因此临床上针对肿瘤浸润深度为黏膜下层或黏膜表面有凹陷者，应当慎重选择ESD治疗，若是仍选择该方法治疗，则需密切关注术后病理结果，通过定期随访，评估预后[13-15]。

有学者研究表示，标本垂直切缘是否阳性是反映肿瘤切除完整性的重要指标之一，同时标本垂直切缘阳性在临床上被作为术后疾病进展的高危因素，一直是临床医生关注的重点[16-18]。其中，标本垂直切缘阳性意味着肿瘤存在残留，并且会一定程度上影响病人的预后。在本文logistic回归分析中，发现病变直径≥10 mm是影响ESD治疗后标本垂直切缘阳性的危险因素(P<0.05)。与王瑞刚等[19]学者研究结果一致。分析为，病变越是微小，其增殖活性则越低，生物学表示以良性行为为主，而病变直径越是增大，则说明其增殖活性在增强，术后发生转移的风险也越高。在上述ESD术后不完整切除的危险因素也可看到，肿瘤直径>1.0 cm具有较高的转移风险，指明了肿瘤直径既是影响ESD术后不完整切除的影响因素，又是影响标本垂直切缘阳性的危险因素。所以建议对该类型病人实施治疗前应进行充分评估，再行针对性手术治疗，譬如外科根治性手术，以此全部切除病灶组织[20-21]。

综上所述，肿瘤直径>1.5 cm、浸润至黏膜下层、病变表面黏膜存在中央凹陷说明直肠神经内分泌肿瘤病人经ESD治疗后存在较高的不完整切除风险；而病变直径≥10 mm提示ESD治疗后垂直切缘阳性高风险，为临床手术治疗及预后判断提供了参考依据临。